糖尿病高危人群还是普通糖尿病患者

• 糖尿病高危人群还是普通糖尿病患者
  
  
  　　他汀类药物可抑制胆固醇合成，降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，还可轻度降低血清TG水平。他汀类药物是防治ASCVD的基础用药，研究证实他汀类药物不仅可降低ASCVD患者心血管事件的复发风险，还可降低ASCVD高危人群发生心血管事件的风险。
   
  　　他汀的6%效应
   
  　　他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降幅仅约为6%，而不良反应风险显著升高。在中国开展的CHILLAS研究结果显示，他汀类药物剂量增加1~2倍并不能进一步降低急性冠状动脉综合征患者心血管事件复发风险。结合中国人群对大剂量他汀的耐受性较差，建议采用中等强度他汀进行治疗。
   
  　　目前高强度他汀治疗在中国人群的应用尚存在争议。高强度他汀治疗相较中等强度他汀在中国人群中的获益无明显增加，且中国患者接受高强度他汀治疗引起的他汀相关肝功能异常和肌病的发生率远高于欧洲人群。
  
  　　降低ASCVD风险的降脂药物联合应用
   
  　　《中国血脂管理指南（2023版）》已经明确：降脂药物的联合应用是血脂异常干预的基本趋势，指南主要推荐以中等强度他汀类为基础与其他类型降脂药物联用，不建议使用高强度、大剂量他汀类。单用不达标时，更推荐联合用药。
   
  　　1）他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合应用。依折麦布与不同种类他汀类药物联用可使LDL-C进一步下降15%~23%；依折麦布与中高强度他汀类药物联用LDL-C降幅可＞50%，且不增加他汀类药物的不良反应。海博麦布为中国研发的胆固醇吸收抑制剂，海博麦布10mg/d 单用LDL-C降幅约15%，20mg/d 联合他汀类药物较单用他汀类药物LDL-C进一步降低约16%，安全性和耐受性良好。
   
  　　2）他汀类药物与PCSK9抑制剂联合应用。在他汀类药物（+/-依折麦布）基础上联用依洛尤单抗可进一步降低LDL-C达59%、联用阿利西尤单抗可进一步降低LDL-C达55%，均可显著降低MACE相对风险15%。
   
  　　3）他汀类药物与高纯度IPE（二十碳五烯酸乙酯）联合应用。对于已接受他汀类药物治疗LDL-C基本达标但TG轻中度升高的ASCVD患者或合并至少1项ASCVD危险因素的糖尿病患者，联合高纯度IPE 4g/d可进一步显著降低MACE（主要心血管不良事件）相对风险达25%。
   
   
  　　4）他汀类药物联合贝特类药物或高纯度ω-3脂肪酸。获益尚且存在争议，需注意的是吉非贝齐与他汀类药物联用发生肌病风险相对较高，建议尽量避免二者联用。
   
  　　5）严重高甘油三酯症的降脂药物联合应用。TG严重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及单一降脂药物不能良好控制TG水平时，可采用贝特类药物、大剂量（2~4g/d）高纯度ω-3脂肪酸、烟酸类药物之间的两两或以上联合。
   
  　　他汀不耐受的应对策略
   
  　　谨慎判断“他汀不耐受”是克服中国血脂异常药物治疗率低的重要环节。他汀类药物总体安全性好，治疗获益远大于不良反应，治疗期间出现轻微不良反应时，不应轻易停药，应加强观察。若出现严重不良反应，可减量或停药。
   
  　　长期服用大剂量他汀可增加新发糖尿病风险，发生率为9%~12%，但由于他汀类药物长期治疗心血管总体获益远大于新发糖尿病风险，因此无论是糖尿病高危人群还是普通糖尿病患者，有他汀类药物适应证者均应坚持服药。