中医狄福金：切不可忽视“隐形”糖尿病

• 中医狄福金：切不可忽视“隐形”糖尿病
  
  
  都说糖尿病是“富贵病”，现如今糖尿病发病率逐渐升高，此病的存在对身体健康危害大，所以一旦发现及时治疗是关键。北京北城中医医院狄福金指出：糖尿病患者并不都有“三多一少”的典型症状，所以有不少人血糖升高但不知道，在我国约1.14亿的成人糖尿病患者人数中，其中未诊断糖尿病患者6130万人，而糖尿病前期患者人数达4680万人，这些人可以被比喻成“隐形”糖尿病患者。
  早期筛查出这些2型糖尿病患者或者前期人群并及时进行干预很有意义，能够延缓2型糖尿病的进展，减少血管并发症，降低2型糖尿病患者的全因死亡率。那么，怎么才能揪出我们身边的“隐形”糖尿病呢?这需要我们加强2型糖尿病的筛查，尤其是基层糖尿病的筛查，因为87%的糖尿病患者就诊于基层医疗机构。
  哪些高危人群需要进行筛查?
  从筛查的角度来说不可能对全人群进行检查，需要缩小筛查范围，没有糖尿病危险因素者每3年筛查1次，有糖尿病危险因素者每年都筛查1次，这些高危人群包括哪些呢?
  首先，40岁及以上人群需要定期筛查，此外已成年(>18岁)但是具有任何1项危险因素者：(1)有糖尿病前期(IGT、IFG或二者共存)史。(2)超重或肥胖(包括中心性肥胖)。(3)静坐生活方式。(4)一级亲属中有T2DM家族史。(5)有GDM或巨大儿(出生体重≥4kg)生产史的女性。(6)高血压或者正在接受降压治疗。(7)血脂异常或正在接受调脂治疗。(8)动脉粥样硬化性心血管疾病患者。(9)有一过性类固醇糖尿病病史者。(10)多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮征等)。(11)长期服用抗精神病药物和(或)抗抑郁药物治疗及他汀类药物治疗的患者。
  两种可选择的评估模式
  对于上述高危人群，可以先进行无创的筛查，除了大家熟悉的中国版糖尿病风险评分表(见2013版中国2型糖尿病防治指南)之外(对于评分≥25分者需要进行口服葡萄糖耐量试验，其敏感度和特异度分别为92.3%和35.5%)，本次共识还推荐了另外一种非侵袭性的糖尿病风险预测模型，即SENSIBLE non-lab模型。
  SENSIBLE non-lab模型中考虑了蔬菜摄入量、T2DM家族史、高血压病史、年龄、性别、腰围及BMI因素，概率阈值为9.8%，敏感度和特异度分别为72.1%和67.3%。可通过网页计算器方便地进行T2DM发病概率计算。当预测概率高于阈值时，进一步行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。
  可选择的筛查手段
  对于上面两个评估量表评分或者阈值较高的人糖尿病风险很高，需要进一步行口服葡萄糖耐量试验，同时检查空腹和糖负荷后的血糖数值。评分尚未达到该数值者可以选择尿糖和血糖筛查，尤其是尿糖检测，患者的接受程度较高。
  1、尿糖：尿糖测试具备无创、便捷、无需采血、依从性高的特点，分为定性和定量两种检测方法。空腹尿糖定性筛查T2DM的敏感度较低，但特异度高，另外餐后2小时尿糖也存在一定优势，比如糖负荷后2 h尿糖定量不受干扰物质(抗坏血酸、对乙酰氨基酚等)的影响，阈值为7.5mmol/L，敏感度和特异度可分别达到76.2%和89.4%，因此可以选择检测餐后定量尿糖当尿糖数值大于上述阈值者需要进行OGTT。
  2、血糖：除了进行尿糖筛查之外，还可以进行血糖筛查。(1)微创法也就是指血，虽然毛细血管血糖的数值受很多因素干扰，检查结果也不能作为诊断糖尿病的标准，然而毛细血管血糖检测具有简单、方便、微创、受检对象易接受、无需专门技术等优点，并具有与静脉血糖相似的筛查敏感度，可用来筛查糖代谢异常。需要采用符合ISO 15197：2013标准的血糖仪测定指血。空腹毛细血管血糖为5.6mmol/L时，敏感度为84.2%，特异度为79.3%;糖负荷后随机毛细血管血糖为7.8 mmol/L时，敏感度为89.4%，特异度为80.2%;糖负荷后2h毛细血管血糖为9.7mmol/L时，敏感度和特异度均为98%;高于上述阈值者行OGTT检查。(2)实验室血液检测法，主要有FPG和HbA1c。FPG简单方便，是常规体检广泛采用的指标。其诊断T2DM的敏感度为48%-88%，特异度为79%-98%，故有漏诊T2DM的可能，因此结合尿糖等无创法。而HbA1c的标准化检测在我国尚未完全普及，因此目前仅运用于一些研究。(3)OGTT，尽管OGTT耗时、不方便，还需要禁食和摄入可能会引起不适的含糖饮料，且常需重复，但OGTT是公认的诊断糖尿病的“金标准”，通过测定空腹和糖负荷后2h的静脉血糖，能够诊断出90%的糖尿病患者。但是需要注意，对于无创或微创试验阳性者，需以OGTT确诊。此外，对于尿糖定性强阳性，尿糖定量或毛细血管血糖水平过高而不宜行OGTT者，建议由正规医院的专科医师进一步明确诊断。
  3、汗液：通过汗液无创检测疾病是近年来发展起来的新手段。EZSCAN糖尿病风险评估系统是一种基于电化学原理检测汗腺功能的方法。该系统通过检测电流(糖尿病自主神经病变可导致汗腺功能减退，造成汗液离子浓度和电导率降低)来评估糖尿病风险，不同的研究阈值为30%-50%，敏感度为53%-81%。
  对糖尿病认识的三大误区
  1.主食吃得越少越好?
  这种观点造成的后果非常严重。研究证明，糖尿病患者的主食量不能限制得过低。其一，葡萄糖为体内能量主要来源，如果摄入碳水化合物过少，葡萄糖来源缺乏，就要动用脂肪和蛋白质。体内脂肪分解过多则酮体产生增多，糖尿病患者容易发生酮症酸中毒。体内蛋白质分解过多，时间久了，会日益消瘦、乏力、抗病力低下，极易继发各种感染如结核病等。其二，在饥饿状态下，会引起低血糖后的反应性高血糖，以补充血液中葡萄糖的不足。所以有些糖尿病患者虽然没吃饭，血糖仍然很高。所以，对糖尿病病友而言，并不是主食吃得越少越好，必须根据身体状况及活动强度等，进食适量的主食(淀粉类食物)。
  2.用胰岛素会成瘾而不能打?
  持这种观点的人对糖尿病知识了解得太少。
  糖尿病的发生是因为胰岛素不足，是否需要胰岛素治疗取决于患者自身胰岛素分泌水平能否满足人体需要。1型糖尿病患者由于胰岛β细胞受到攻击而遭到破坏，单靠自身的胰岛素分泌不能满足物质代谢需要，不补充胰岛素就不能正常生活，这与“成瘾”完全不是一个概念。2型糖尿病患者也不是绝对不能打胰岛素，如果经过较长时间治疗后，一方面由于口服药物的继发性失效，另一方面由于胰岛β细胞的进行性衰竭，其分泌的胰岛素不能维持人体需要时，也必须给予外源性胰岛素治疗，才能控制病情。另外，注射胰岛素也不是病情恶化的象征。尽早使用胰岛素有利于使自身胰岛β细胞得到“休养”，对病情的长远控制有利。
  3.用血糖仪测的血糖都不准?
  如今，许多糖尿病患者家里都备有血糖仪，可是许多患者发现，血糖仪检测的数据与静脉抽血检测的数据有一定差异。于是，许多人认为血糖仪测出的血糖值不准。
  其实，大部分血糖仪在上市前均做过大批量临床对照，用血糖仪进行自我血糖监测是值得提倡的。为什么两者的血糖值有差异呢?首先，两者所采集的血样本不一样。其次，餐后采集的末梢全血是动静脉混合血，由于餐后血糖升高，葡萄糖在由动脉向静脉循环流动的过程中不断被利用，血糖浓度也是逐渐降低的，此时所测血糖值要比单纯静脉血糖略高。另外，血糖仪使用不当也会造成误差。还有，患者的血糖也受饮食、运动、情绪及药物等的影响。所以，在进行血糖值比较时，如不是在同一时间，其结果也就缺乏可比性。为了使测得数据更准确，病友们还要有一台好的血糖仪。总之，只要能正确掌握有关知识，血糖仪就能成为控制病情的好帮手。
  总而言之，平时除了发现自己出现典型的糖尿病症状之外，处于糖尿病高危群体的朋友也应定期检查血糖值，以免出现“隐形”糖尿病不及时发现给健康带来诸多伤害。