精准诊断离不开扎实的临床功底

• 精准诊断离不开扎实的临床功底
  
  
  

   

  王燕，医学博士，上海交通大学附属第六人民医院超声医学科主任医师、博士生导师。主要从事腹部、浅表器官、周围血管疾病的超声诊断。擅长消化系统疾病、肾动脉狭窄、颈动脉病变、乳腺、甲状腺疾病、四肢动、静脉疾病等的超声诊断。目前主要致力于甲状腺及甲状旁腺疾病超声影像诊断及甲状腺癌预后及转移机制基础研究。现任中国超声医学工程学会副会长、上海市超声医学工程学会会长、中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会常委。《中国超声医学杂志》编委。以第一作者或通讯作者在国家级核心期刊发表论文60余篇，SCI论文20余篇。主编著作两部。主持国家自然科学基金及上海市自然科学基金项目数项，曾获省部级科技进步三等奖1项，厅级科技进步二等奖两项。

  

   

  采访笔记

  小时候，她家就在河北医科大学边上，下课了，她和小伙伴会偷偷溜进校园，经过解剖楼的时候，空气中总能闻到福尔马林的味道，“好神秘啊，里面有尸体！”小伙伴们都这么说，而这种味道直到现在都停留在她记忆深处。“我想进去看看，于是学了医，而且从北方到了南方。雁南飞，飞到了这座我喜爱的城市，繁华有序，活色生香。”

  上海市第六人民医院超声医学科主任医师王燕。中国超声医学工程学会副会长，上海市超声医学工程学会长。长期从事腹部、浅表器官、周围血管等超声诊断工作，尤其擅长甲状腺、甲状旁腺、乳腺及周围血管疑难病症的诊断。

  她告诉我，上海第六人民医院超声医学科是“中国超声诊断发源地”，“我们的周永昌教授被誉为中国超声医学先驱，他主编的《超声医学》著作是我国最早的超声专业书籍，我也是读着这本书走上超声医学岗位的。”

  “超声的每一幅图像，都是靠超声医生亲自探查并采集的，每一个患者，至少都有10张以上的图像存储，对于比较复杂的病例，有几十甚至上百张。而且，所有的图像，都需要超声医生边探查、边思考、边分析。这是一个真正手脑并用的工作。对于每一个患者的最后诊断，都是在我们边探查、边思考的过程中形成的。我们要根据患者情况，采用的不同的体位、不同的手法获取清晰图像，并测量相关的数据，还要根据临床医生和患者提供的信息来判断哪些地方是重点观察的，哪些需要彩色多普勒血流显像，哪些需要测量血流速度，阻力指数，哪些地方是要着重描述的。”

  她对我进行着超声医学的科普，我觉察到，她对图像有一种异乎寻常的热情，“是好奇心，从进入超声科第一天，这种好奇心就没有消减过。比如，一样是所谓的“钙化”，我会想，为什么这个小亮点特别亮呢？是胶质、砂粒体、还是纤维化？于是，我会问病史，我会去取标本看病理，整个过程就是沟通的过程，刨根问底的过程。二十多年来，好奇心每天如此，在超声屏幕上，每个人都在诉说自己的故事，就看你能否听到。”

  她把着探头，娴熟而微妙的手法变化，打出了一张张漂亮的图像，听到了一个个或喜或悲的故事。

  她精湛于甲状腺结节的超声诊断，全凭一双肉眼，外科医生判断不清时，都会求助于她的这双“法眼”，她的诊断结果与手术结果的吻合度极高。“因为手法和对图像的认识不同，每个超声医生的诊断也不尽相同，面对患者焦虑的目光，我常常不得不给出一个明确的结论，很多次，我推翻了别处的结论。”

  在她宣布结论的时候，总是有人欣喜若狂，有人瞬间崩溃，接着，她还得好言宽慰。“我不下模棱两可的结论，我的报告上很少有请结合临床的字样，我会干脆利落地注明，考虑良性或恶性，我们的精准诊断关系到临床医生选择治疗方式，我知道临床医生想要了解什么，含糊其辞，对临床医生没有半点价值。”

  她曾做过五年外科医生，她坦言，最初这段拿手术刀的经历，对超声诊断帮助极大，转科室时所以可以运用自如。“认真，我会认真对待每一位患者。其实超声诊断没有过多天赋，靠的就是认真思考和经验的积累，而这些是要付出辛苦和代价的。”

  每天四十多例患者诊断，固定的姿势，她有腰肌劳损和肩周炎，近距离盯着仪器显示屏，视力减退很快，“没办法，超声检查已经是一项临床的常规检查，天天人满为患。我也想休假，但是病人怎么办，有人专门从哈尔滨、西藏、新疆过来找我，预约病人都得等一两个月。”她的病人有六成以上来自外地，有病人口口相传，也有本院或外院临床医生的信任。

  许久没看电影了，但最近的《芳华》，她特意买了票，在影院里忍不住泪流满面，她说，全片最触动我的，就是那场独舞，关于信仰、关于青春之殇，一场戏都在里面了。“冯小刚确实在做以前第五代导演才会做的事，他驾着他积累的20多年的名声，扭过头，凿一座碑。”

  

   

  1 曾是外科医生

   

  王燕，1963年出生在天津，后随父母迁到河北省石家庄。

  小时候，她家就在河北医科大学边上，下了课，她和小伙伴会偷偷溜进校园，在偌大的校园里四处穿梭。每天重复刻印在脑海中的画面，就是一群身着白大褂的医学生，在林荫道上走过。学校里有一栋解剖教学楼，经过这幢楼时，空气中总能闻到福尔马林的味道，而这种味道至今都停留在她记忆深处。“闻到那种味道，心里泛起的不只是对医生的敬畏，更多的是与日聚增的对医学的兴趣。”

  王燕最终报考了家门口的这所河北医科大学的医学系。毕业的时候，她成绩名列前茅留在附属医院，是留在外科的唯一女生。“在学校里，我的动手能力强，外科的一些基本功很扎实，在外科实习时老师们也对我特别好。”脱颖而出的她，留在普外科工作。

  在普外科五年，王燕十分享受自己的工作，勤奋好学，一些阑尾、疝气，还有甲状腺、乳腺手术，她做的得心应手。后来，科室引进了一台超声仪，她顿时对这台仪器产生了兴趣，自此开始了解超声仪的使用，参数如何设定，用超声仪帮助诊断胆结石和肝脏肿瘤等。

  “20多年前，还只有B超，我就发现它对临床十分重要，很多疾病诊断离不开它，比如胆石症，肝肿瘤，甲状腺结节，都可以用超声诊断。”普外科给了王燕接触超声领域的机会，随着兴趣展开，她报考了超声专业的研究生，从此改变了人生。

  “普外科的五年，对我如今的工作非常有帮助。这份优势就是，我可以从临床医生的角度去做超声。”王燕表示，在普外科，当时是大外科，肝胆、胃肠、腺体、泌尿、儿外各亚专业都要轮转，见过太多肝胆、胃肠和甲状腺、乳腺的病患，这些病人临床表现和手术所见她早已熟悉；其次，在解剖学的层面，有过手术经验的她更是了如指掌，转入超声科，等于手上多了一个“能看穿人体的武器”，诊断结果便会精准得多。

  王燕认为，每个超声科医生除了必须掌握超声仪器的操作、探查、超声图像的获取、超声术语的描述、超声报告的书写以外，还必须掌握每一个专科的常见疾病、多发病甚至疑难疾病的诊断和鉴别诊断。毫无夸张的说，每一个超声医生都是一个合格的全科医生。需要对各个科的疾病有所了解，这样你的诊断思路才会开阔，“比如一个右下腹痛的患者，你要想到阑尾炎、输尿管结石、宫外孕、消化道或卵巢肿瘤等等，这样你才会有的放矢地去扫查这些部位，然后一个一个的排除。”

  从河北到上海是机缘巧合。

  早在2000年，王燕曾来到上海中山医院研修过一年，这座城市给她留下美好的印象。后来她了解到上海第六人民医院超声医学科是“中国超声诊断发源地”，周永昌教授被誉为中国超声医学先驱，他主编的《超声医学》著作，是自己入行时爱不释手的书籍，她对六院超声科充满了好奇和遐想。2008年，她得到一个机会可以来上海六院工作，于是她下定决心“雁南飞”。如今，王燕在上海工作已有十年。

   

  2 理解万岁

   

  拿着一个探头，对着一台仪器，在病人皮肤上涂着一层滑溜溜、粘乎乎的，不知道是什么的东西，这应该就是大部分人对超声科医生的印象。“不少人认为，超声检查没什么技术含量，甚至认为检查的结果都是仪器自动给出的。在医院里，也许有这样的检查，但绝不是超声，而且即使是全自动的检查结果，也是需要相关的医务人员做质控，仪器永远无法代替人类，机器也有不听使唤的时候。”

  王燕表示，从超声医生手里送出的每一幅超声图像，都是医生亲自探查并采集的，每一个患者，至少都有10张以上的图像存储，对于比较复杂的病例，有几十甚至上百张。这是一个真正手脑并用的工作，不是简单的看图识字，同一种疾病可以有不同的声像图表现，不同疾病又可以有类似的声像图表现，这就需要超声医生结合患者的症状、体征及其他辅助检查结果进行综合判断，有时为了明确诊断，她还要运用多种超声新技术，如超声造影、弹性成像等来获取多方面信息，力求达到精准诊断。

  超声医生的工作，很多人以为是美差。普通人不知道的是，超声检查是徒手工作，王燕一直是使用右手握着探头给病人做检查，有时候，对于一些体位不能配合的患者，她还得要扭着身体、伸着胳膊扫查。长期工作的结果是，腰肌劳损和肩周炎的光临，除此，近距离看仪器显示屏和电脑的结果，还有眼睛视力下降的问题。“没办法，超声检查已经是一项临床的常规检查，再加上临床医生和患者的信任，我必须尽自己最大的努力。”很多患者拿着写着“王燕专家超声”的单子慕名而来，有人专程从我国最北边的黑河赶来，她的病人有六成以上来自外地，为了让外地病人少等一天，经常到了下班时间，她还在诊疗室里忙碌。

  “虽然现在有了超声工作站，可以及时存储图像并提供了报告模版，省下不少功夫，但除了正常的报告可以直接复制以外，很多报告都要自己编辑，一字一字打印出来的。有时遇到一个疑难病例，医生还要反复扫查，反复思考，甚至调阅其他检查结果综合分析，请不要抱怨医生慢，因为超声医生要对每一份报告负责。所以，理解万岁。”说罢，王燕微微一笑。

   

  

   

  口述实录

  唐晔：在我见过的医生中，因为兴趣使然，愿意放下手术刀转向医学影像的医生实属罕见。

  王燕：其实在我们那个年代，很少有本科超声专业毕业的医生。大多数都是临床医生转过来的，内科占多数，而我是从外科转来的，这一晃，在超声科已经快27年了。

  唐晔：从台前走到了幕后，怎样的感触？

  王燕：台前工作的医生肯定离不开幕后工作的医生，临床医生治疗的第一环节不就是诊断吗？诊断又离不开这些影像检查，特别是像超声这样一个十分普及的无创的检查。随着超声仪器的发展，仪器的分辨率提高，可以清晰显示病灶的特征，以及病灶和周围组织的关系。我们就好像是临床医生的眼和手。当我给予临床医生一个明确精准的检查结果时，临床医生可以直中靶心去治疗病人，这就是我的成就感。

  唐晔：这么多年工作，您的特点是？最大的困难是什么？

  王燕：看一个图像不是简单的看图识字，我会做综合分析，力求诊断更加全面准确，而不是看到什么就说什么，用“请结合临床”这种模棱两可的词句，让临床医生去猜。从我这里，我会认真负责地给出判断结果，让临床医生有的放矢，整个治疗过程效率提高。

  责任感往往是最大的困难，我不能出错，要为病人负责，所以不光要看，看超声图像、看病人病历，还要和临床医生或其他影像医生沟通，作出我最准确的判断。比如，有病人的甲状腺结节有钙化像恶性肿瘤，如果笼统写一句甲状腺结节伴钙化，对临床医生的诊断没有帮助，所以我一定要运用各种超声技术，从图像的蛛丝马迹中获取信息，准确地写上——考虑恶性或是良性。

  唐晔：您经常纠正一些误诊吗？

  王燕：是的。比如有一位30多岁的安徽女病人，在当地检查了说是甲状腺恶性肿瘤，都住院准备手术了，通过熟人介绍找到了我，我检查下来，考虑是一个食道憩室——非常少见，是不需要开刀的，憩室里有一些气体才会产生的强光点——我猜之前的医生，是因为看到这个强光点误认为是钙化，所以考虑恶性肿瘤。如果超声医生不知道这种病症，或者从没遇到过这种病症，很容易误诊为癌。当时，那个女患者一下子就坐起来了，冲出去抱住了她的丈夫，嘴里喊着“老公，我不是癌，不是癌”，好像一下子从地狱回到了人间，那是真的欣喜若狂。当时我也很感动。

  唐晔：当然，有由悲至喜的过程，也有由喜至悲的过程吗？

  王燕：这种情况也有不少，很多病人多年一直诊断甲状腺结节，我一看，这不就是恶性肿瘤吗？有人会直接崩溃大哭，觉得好像生命马上要结束了一样。这时，我会平静地安抚他们，告诉他们，甲状腺恶性肿瘤不是什么要命的病，恶性度较低，只要做了手术，配合治疗，治愈也是很普遍的，要相信医生和科学。

  当然，我理解病人会很害怕，但一句有担当的判断是必须的——超声科医生可以选择什么都不说，让临床医生去宣布，但我觉得，第一诊断人对真相的诉说是很必要的，况且很多病人就是奔着我的结论来的，我也不得不说，这是最直接的沟通，包含人文的关怀。

  唐晔：如果遇到一些未知的病症，您会如何处理呢？

  王燕：当我碰到一些未知病症时，比如我第一次遇到这个食道憩室时，我可能会觉得，这个强光点和一般的钙化点怎么不太一样，好像比较亮，我就会让病人做吞咽动作，观察这个强光点会不会动，之后再亲自带他去做食道造影证实我的推断。

  唐晔：除了甲状腺类的病症，您还接触哪些疾病呢？

  王燕：那有很多啊，比如说肝脏疾病。前一段时间，有一个病人大量腹水，临床医生初步考虑她是肝硬化引起的腹水。我检查下来，觉得她和肝硬化是不同的。通过结合化验检查，反复追问病史，患者从菜场买过三七当保健药吃，我确诊那是一种罕见的中毒引起的肝小静脉闭塞综合症。当临床医生看到我的诊断后，立刻进行了肝穿刺组织学检查，证实了我的判断，经过正确治疗后，病人痊愈了。作为一个有经验的超声医生，确实可以通过我们的诊断，为临床医生提供很大的帮助，治疗上少走弯路。

  唐晔：您到了上海六院，上海六院被称为“中国超声诊断发源地”。这里面，医生自我的成长和新人培养的关键在什么地方呢？

  王燕：六院有很好的传承。像之前的周永昌主任，在我入行时就有所了解，十分崇拜他。只要我们有什么问题，他一定会毫无保留地为我们解答。周老虽然永远离开了我们，但老人家的敬业精神永远激励着我们，我也要向前辈学习，既然目前负责住院医师的培养，我同样也会将自己的经验技巧，毫无保留地传授给我的学生。

  唐晔：在您的诊断报告上，通常会写什么，绝对不会写什么呢？

  王燕：我一般不会写“请结合临床”，会写“考虑恶性”，“考虑良性”，会写考虑XX疾病。有时还会写建议XX检查的建议。比如一个肝脏肿瘤，如果用一种方法看不清楚，那我会建议结合CT或核磁共振等其他检查手段综合分析确诊。又如甲状腺之类的病症，我会结合超声弹性或造影等手段获取信息综合分析，别人可能嫌这样麻烦，但我会利用一切可以参考的信息，力求得到精准的诊断。

  唐晔：我们有超声、核磁共振、CT等影像学检查手段，到底怎样选择呢？

  王燕：这些检查手段是互补的，在某些方面又各有优劣。超声对于浅表组织器官如甲状腺、乳腺、肌肉骨胳等方面是有优势的，而且可以实时动态观察，但对有些病变超声并不是万能的，比如脑部，胰腺之类，CT、核磁共振会更有优势。

  唐晔：您现在关注什么呢？

  王燕：我还在不断了解国际上超声医学的新趋势，毕竟现有的超声技术还不能满足我们对所有疾病的诊断需求。比方基因检测，我们正试图通过穿刺加上一些分子生物学的诊断让结果更加精准，甚至对预后有所判断。另外，一直希望把自己多年的工作经验总结一下，出一本专著分享给年轻医生，希望通过自己的传、帮、带帮助年轻医生成长。医生是个终生学习的过程，超声科医生发展的空间一样很大。不过，超声医生的确也很辛苦，每天门诊几十甚至上百人，逢年年过节还要临时加班，奔波于病床旁、术中、急诊等。

  唐晔：做超声医生需要有什么素养呢？

  王燕：首先，不断的知识汲取，不论以前还是现在，有不懂的病症我都会翻书或网上查阅资料；其次，充分和全面的临床经验，有一些声像图表现，如没有经验，年轻医生会感到无所适从，所以先得做一个全科医生，才能做一个好的超声科医生；第三，保持好奇心。一个异常回声区，本身是怎样的状态，和周围组织有什么关系，病变发生在哪个部位，之前的病史如何等等；最后是与病人的沟通，病人都是抱着忐忑的心理，希望我们给出一个准确的答复，对患者平等的尊重，也是最必要的。

  唐晔：您的诊断和病理的匹配度能达到多少呢？

  王燕：90%是有的。每一个经过超声诊断后手术的病人，我或者我的学生一定会去随访和病理对照。经验就是从这一点一滴的积累中得来的，一些特殊的病例，我会跑到手术室去看，看病变的大体表现，也会去观察切下肿块的剖面，联想切面的特征与声像图的关系。

  唐晔：探头使用有技巧吗？

  王燕：有啊，扫查需要技巧，如扫查的角度、探头加压的轻重等等，要勤学苦练，打不出清晰的图像就诊断不了疾病。我们不仅要把图像打出来，还要呈现的清晰、漂亮，便于诊断，这都要练。还有就是仪器调节，比如一个输尿管远端的结石，可能因为远场增益太高会掩盖结石，有时调低远场增益一个简单动作，结石就会显现出来，而这些是教科书上学不到的。

  唐晔：如果再来一次选择，您愿意做什么呢？

  王燕：还是愿意做超声医生吧，可以发现真相看到本质。

  唐晔：作为外科医生可以用手术刀战胜肿瘤，内科医生可以用药物抵御病魔，那您觉得作为一个影像科医生，您觉得医学核心价值在哪里呢？

  王燕：从超声诊断方面来说，应该就是精准诊断。