带状疱疹及其后遗痛的中医治疗

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  火丹方比龙胆泻肝更有效

  带状疱疹是常见的皮肤疾病，各类教科书都有讲，对肝经郁热型的带状疱疹，可用龙胆泻肝汤;对脾虚湿蕴型的，可用除湿胃苓汤;对气滞血瘀型的，可用桃红四物汤。从分型来讲没什么大问题，这也是临床常见的三大证型;但个人感觉，临床效果并不是很好。

  比如，有时候给肝经郁热型的病人用龙胆泻肝汤以后，皮疹改善会很快，但疼痛改善并不明显。曾经有一个患者，胸胁部位的红斑水疱，有明显的口干口苦，大便干燥，舌红苔黄腻，用了三天龙胆泻肝汤，反而越来越痛，后来我换成火丹方(治火丹神方)，三天后疼痛明显减轻。火丹方出自《傅青主男科》，在《石室秘录》中也有记载，本人用此方治疗带状疱疹，发现其缓解带状疱疹的疼痛效果比较好。

  火丹方的原始药物组成有:丝瓜子一两，柴胡一钱，玄参一两，升麻一钱，当归五钱。现在，很多药房都不备丝瓜子这味药，我经常用瓜蒌子和丝瓜络来代替丝瓜子。

  一方面丝瓜络清热利湿，与丝瓜子疗效接近，而且有通络作用。带状疱疹通常是按照一条既定的线路在走，也就是我们讲的经络不通、经络受邪，所以就要用一些通经络的止痛的药物。

  另一方面，瓜蒌子同样可以清热，明代孙一奎的瓜蒌红花(甘草)汤治疗带状疱疹效果就很好。包括清代程钟龄在《医学心悟》“胁痛”一章里也提到“栝楼散治肝气爆急而胁痛，或发水泡。”说明以此方治疗带状疱疹的有一定的疗效。

  虚人多，不宜过度苦寒

  大家都知道带状疱疹的病机和火与湿相关，但对火与湿的认识每个医家的理解都有不同，也就产生了不同的治法治则。

  对于实火，一般都喜欢用苦寒直折的方法，但我们临床要考虑到具体情况，因为带状疱疹患者相对来讲，都是年龄大的人。有数据统计，50岁以上的患者占到门诊病例的60%左右;实际临床中60岁以上的患者占到了80%以上，这说明带状疱疹的发生跟机体正气下降有关。

  人已经虚了，就没有那么实的火，即使有外感之邪引发火气，但它本质是虚的，有时候一味地苦寒直折，感觉火是下去了，但痛依然不减。为什么?因为苦能伤阴，会导致人更虚。寒能伤胃，胃阳不足，气血生化就会出现问题，病人本来就气血亏虚，过用苦寒就会导致病情迁延更久，而我们选用甘寒的药物一样能清火，却没有伤阴的弊端。

  补水以清肝火

  傅青主、陈士铎都认为:火就是因为水不足，水足了，火自然会灭。那么火从哪里来?是从肝中来。因为肝藏少阳生发之气，少阳之火就是胆火，肝属木，木生火，肝应于东方和春天，阳气生发，火气也随之上来，这种火是有化源之火。再往上走，就是应于夏天的心火，到秋天，火气开始肃降，到冬天，火气开始藏于水下。只要把肝中的火清了，其他的火也就没了，心火也会随之而降，所以这是一个根本，治疗带状疱疹要以清肝火为主。

  那么该怎么清火?按照傅青主一派的观点，就是要补水，以水制火、以水灭火。在这里，要注意两个问题:

  一是要清经络之火。火是走经络的，无论偏于肝火、心火、肾火，还是肺火，都要酌情加一些入这些经络的药物。二是要给邪以出路，这也是我们从临床当中悟出的一些体会，比如大便稀的病人疼痛会轻一些，如果病人两三天不大便，晚上会痛得睡不着。凡是痛得睡不着的，基本上都是大便干的。如何给火和邪以出路?我们常用的就是下泄之法，在火丹方里用瓜蒌子的另一个意义就是下泄，方中的玄参又有滋水清火的作用，两者可以互相配合，所以用这个方子的病人基本上都是大便通畅的。

  火丹方中用玄参主要是以水灭火，这是我们治疗火证常用的一个基本方法。玄参能够滋阴清热解毒，主要入肝肾经，而且它是黑色的，是水的颜色，是补水灭火的正药，配合使用丝瓜络、瓜蒌子，清热灭火的功效会更强。

  另外一点，凡有火之地，就有气血的瘀滞，清火的同时要注意升散气血，柴胡、当归、升麻都有升散气血的作用，血液不凝滞，也就没有瘀阻和疼痛。

  对于水与火的关系，傅青主和陈士铎持有相同的观点:补水火自灭。火旺是因为水亏，火旺之极乃水亏之极，而且水足了火不会复燃。用别的清热药，用苦寒直折之法可能会暂时把火压制下去，但是药物的力量稍微弱一点，火就会复燃。大家知道，水能灭火，低洼之处水无处不到，清热不留任何死角。对于那些确实达不到的边远地方，可以酌情加入引经药物。

  用好柴胡升麻

  再说柴胡和升麻，柴胡是从左而升气，升麻是从右而提气，有时候在方子中这两味并不全用，通常左边皮疹用柴胡，右边皮疹用升麻。陈士铎还提到升麻的一个重要作用，就是“可以引诸药出于皮毛”。在治疗皮肤疾病时，无论是清热解毒还是温里化痰，从调理脏腑角度讲，要想让药尽快达到肌表，就可以利用升麻“引诸药出于皮毛”的作用来完成。

  可以说，治疗此类红斑性疾病，有时加点升麻，效果很好。如赵炳南老治疗银屑病的一则医案中，初用凉血活血汤效果不好，后来加了清血散，其中就有石膏、升麻，清热凉血解毒的思路没变，但因为加了升麻，可以引诸药出于皮毛，效果好了很多，银屑病的红斑开始消退，升麻的这种功效是很多书上没有记载的。

  此外，柴胡还有一个很好的功效，就是通达表里之邪，我们说和解半表半里，就是通达表里，柴胡可以从内引药达外，也可以从外引内。

  分三型论治

  在实际临床中，我用火丹方也是按照湿、热及后期的疼痛(气血不和，余邪未清)三大块来适当加减应用。

  带状疱疹热重的，加蒲公英30g，蜈蚣1条。蒲公英清热解毒，基本不伤正，是药食同源之品，能清肝胃之火。大部分病人的带状疱疹发于躯干部分，以肝胃之火为主。加入蜈蚣可以解毒，以毒攻毒，解痉止痛，另外，虫类药还可以通行经络。

  对于湿重的，水疱较多的，可加薏苡仁40g，土茯苓30g。薏苡仁除了淡渗利湿，还可以排脓、止痹痛。带状疱疹的水疱也是湿邪和热邪外出的一种表现，我们要顺势而为、顺势而治，就要促进它外出，排脓也是驱邪外出的一种方式。大剂量的薏苡仁还有止痛的作用。土茯苓也是利湿解毒的，另外大剂量土茯苓同样可以止痛，一位老中医用单味土茯苓治疗偏头痛，用到120g效果很好，当然是短期用，有报道长期大剂量使用土茯苓会导致肝损。

  在带状疱疹的后期，我们也是以火丹方为基础，加上透脓散，透脓散由黄芪、当归、川芎、山甲、皂刺等组成，本来是用于外科疮疡中托里透脓的一个方剂，我在临床中基本上是两个方子合在一起，用来治疗带状疱疹后期的疼痛。透脓散可以调和气血，有当归补血汤的意义在里面，另一重功效就是可以透邪外出。带状疱疹的发生多起于肝经郁火，火很重，从经络到达肌表，就是从里到外的一个过程，出于肌表表现为热和红，有湿则表现为水泡，这是邪从里外出的一个表现。

  如果患者皮疹基本好了，还是有痛在，说明余邪未清，这时还是要清火去火，还要用火丹方，方子大致不变只是适当减减量。还要注意一点，在清火的过程中，邪气很容易冰伏在里，导致病情迁延，要彻底透邪外出，就需要托脓散这类外透的药物。另外一个就是要调和气血，因为带状疱疹患者大多都是老年人，气血肯定是虚的，阳气是弱的，所以要调和气血、振奋阳气，这是后期要做的一些事情。

  根据临床观察，患者用火丹方的正常反应是用方之后两三天，身上的水泡会增多，或者原有的水疱会增大，但是很清亮，不会出现脓液之类的，这是正常的，用方三天后大多数会有结痂的倾向。个人感觉，以围针配合火丹方治疗胸胁和躯干部位的带状疱疹，效果最好，相比较而言，头面、四肢的效果要差一些。

  另外，从西医角度讲，带状疱疹和水痘是同一种病毒，在治疗水痘的时候，我们是往外透的，让它尽快出全，从而很快完成它的自然病程，带状疱疹也一样，病程2-4周，只要让它很顺利地走过这个病程，它是带有自限性的。这个时候，就需要跟患者解释，你吃了药，水泡是出好还是不出好?有的患者服用西药，疗效很好，水疱马上就会停止不出了，然后逐渐干涸结痂，到底是好还是不好?作为医生，我们没有做大量样本的观察，但心里还是有一杆秤的，哪个方法好自己心里是有数的。

  因为经常有西医院转过来的后神经痛或后遗神经痛的患者，皮疹已经消除，但疼痛依然在，但是我们用纯中药或者中西结合治疗的，这种痛的发生率就不是很高。这也引发我们的思考，是不是应该顺势而为?既然是起泡，既然有里热外达这样一个过程，那么我们为什么不帮助它一下，让它尽快出全。

  我给患者用火丹方通常只用三天，三天后要加一些利湿的药，要赶快让它收泡，因为这三天，水泡会出得很多，基本上是要出全的，但一旦结痂，患者会感觉很舒服，疼痛的剧烈程度也会很快缓解。

  在中医外科，我们非常重视气血，因为气血的盛衰与皮疹能不能出、能否出全有很大关系，气血盛的患者皮疹很容易出全，气血虚的患者经常会皮疹出了一半好像又回去了，最后也可能都形不成水泡，这样患者的疼痛也会逐渐加重。

  带状疱疹后遗神经痛

  个人比较认同疼痛科的定义:带状疱疹愈后仍有疼痛，并且持续三个月以上。在治疗上，我们通常是在火丹方和托脓散的基础上，根据疼痛的不同部位和性质进行药物的加减应用。

  如头面部，常加全蝎、蔓荆子、菊花。我们常用的全蝎、蜈蚣，都能熄风止痉、通络止痛，个人感觉这些药的止痛效果要好过一些活血化瘀药物。在上肢的，通常加桑枝、延胡索。在下肢的，加川牛膝、延胡索、伸筋草。

  对于瘀血所致刺痛的，加桃仁、红花。对于牵掣痛，加全蝎、黄芪。牵掣痛其实是一种虚性疼痛，我们一般以黄芪补气，托脓散里也有黄芪，全蝎则有舒缓痉挛的作用，用于牵掣痛效果很好。

  钝痛和隐痛都是一种虚性表现，钝痛就有气虚血瘀的性质在里面，我们一般以黄芪、当归搭配为主。关于闪电痛，我们认为还是热毒不解，应当加重公英用量，再加穿山龙、延胡索、全蝎。而那种痛感不是特别剧烈的痒痛，则是气血不和加上经络不通，有风在里面，所以会感觉痒，要以驱风、止痒、通经络为主，要在火丹方和托脓散的基础上加乌梢蛇。

  还有一部分病人会有游走痛，疼痛部位游走不定，我们认为是气虚导致气血不能将邪气固于局部，用大剂量黄芪效果比较好。对于属于阳气不足的隐隐作痛或者阴天痛，可用附子振奋阳气，再加黄芪补气。

  还有一部分病人夜间痛剧烈影响睡眠的，我们会采取重镇止痛的办法，常用的有磁石、龙骨。急性期的痛以火为主，火要散，要清，要以水灭火，后期的痛以虚为主，这也是个人的一种体会。凡早期的痛我一般会加大蒲公英解毒的力量，后期的痛一般会加大黄芪的用量。

  其他疗法

  针灸可以发挥较好的作用，比如:火针、围针、体针、电针、梅花针，还有放血拔罐、耳针、埋针。火针通常用于早期，后期止痛较少用。早期用于水泡初起的时候，我们感觉要浅扎，从泡顶垂直下刺，刺到泡的基底稍微往下一点即可，一般是到真皮的乳头层就可以停针，这样能加速水泡的结痂和皮疹的愈合，而且能减轻急性期的疼痛。

  围针(围刺)是常用于治疗带状疱疹的针刺方法，在疾病的早期及后期疼痛皆有很好的治疗效果。经常会有这样的现象:病人有红斑水泡、鲜红的皮疹，一用围针，第二天再看，颜色马上会暗淡下来，就透热外出了，而且这种火热退下去之后，疼痛也随之缓解。

  体针就是按照身体的穴位来操作，按照辨证也好，按照经验用穴也好，近治也好远治也好，都可以。我们常选的几个部位:偏于上半身和上肢的，我们会选合谷、外关、还有后溪，偏于下半身的，我们可以选足临泣、悬钟、阳辅三个穴位，个人体会这三个穴位的止痛效果比较好。电针就是在这个基础上接电针仪。

  梅花针早期用来泻热，可能会比较痛，特别是在胸胁部位疱疹的两端，也就是胸部和背部，用梅花针把水泡刺破，敲打至轻微出血，然后放上火罐，这也是清热的方法，很像金针王乐亭的做法:刺龙头、刺龙尾，刺完龙头龙尾，再在龙眼放放血，放血后，疼痛会很快缓解，患者会感觉局部非常舒畅。

  另外用梅花针是在后期，轻轻敲，用来通络活血，后期没有皮疹痛的时候也可以用梅花针。另外，就是耳针止痛，可以按照对应的部位来操作。再有就是埋针，可以在疼痛部位持续留针，对疼痛有持续的抑制作用。

  针对带状疱疹的后遗神经痛，还有许多好的治疗方法和药物方剂，比如川芎茶调散，对于某些偏头疼、舌质淡红苔白、没有明显热象的，用川芎茶调散治疗效果特别好。如果是以血瘀为主的，川芎可以加到40g以上，这是路志正老先生用治血瘀头痛的经验。另外，用当归芍药散治疗腹部后遗神经痛效果也很不错。针对头面部的，还有牵正散，特别是有三联症口眼歪斜的，用牵正散效果很好。另外还有一个好的方子就是补阳还五汤。

  大家可能都遇到过手臂的带状疱疹，发作起来疼痛特别厉害，这些病人往往皮疹消除了，手指还是肿的，而且疼痛持续时间特别长。用药过后，很多病人会出现手臂麻木，严重的甚至会影响睡眠，这类患者一般都是老年人，用补阳还五汤效果很好。还有一个方子很不错，是《金匮要略》中的大黄附子汤，本来用治寒积腹痛，特别适用于那些虽然皮疹鲜红也有水泡，但舌质暗淡、苔白滑润、有明显寒象但又大便干结的病人。大黄附子汤能通便温阳，去除寒积，而且附子有很好的止痛作用。

  此外，在临床中我们还发现，很多经过西医治疗的病人，可能已经好了一个多月了，但是没有服用过中药的人，虽然舌质是淡的，但舌苔还是偏黄的，所以还是需要清热。

  最后给大家介绍一个典型病例，这是去年初我们接诊的一位病人，是三叉神经眼支的带状疱疹。大家都知道，三叉神经眼支带状疱疹是最容易遗留神经痛的。这位病人发病一周多来我院治疗，我们给他用阿昔洛韦静滴，同时用中药内服及外用(湿敷中药)。早期红肿用的是野菊花溶液湿敷，红退了就用的马齿苋溶液湿敷，结合外擦炉甘石洗剂，大概七天皮疹就消退了，疼痛也基本消除了。给他用的方子就是以火丹方为基础，加石菖蒲、全蝎、菊花、蔓荆子、延胡索，治疗十多天之后出院，痛感完全消失，而且皮疹恢复得很好，基本没留什么明显的疤痕。由于这位病人是领导干部，当时省内各大医院为他准备了包括中医、西医、中西结合的各种治疗方案，由于我们的治疗效果比较好，赢得了病人的信任和医院的支持。

  这个病例给我们的感触是，作为工作在西医院里的中医，有时候必须能拿得出来一些东西，否则很容易被同化掉。