铁缺乏可独立于贫血而存在

• 铁缺乏可独立于贫血而存在
  
  
  
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  糖尿病
   
  心衰的治疗在糖尿病患者和非糖尿病患者中是相似的，而降糖药物对心衰患者的作用各不相同，须优先选择既安全又能减少心衰相关事件的药物。近年来指南推荐SGLT抑制剂卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净或索格列净用于2型糖尿病合并心血管疾病和/或心血管危险因素或慢性肾脏病患者，以预防心衰、心血管死亡及肾功能恶化。达格列净和恩格列净也适用于2型糖尿病合并HFrEF患者。
   
  根据观察性研究结果，与胰岛素和磺脲类药物相比，二甲双胍对心衰患者是安全的；然而，由于存在乳酸酸中毒风险，不推荐eGFR
   
  在一项纳入糖尿病患者的试验中，DPP-4抑制剂沙格列汀组的心衰住院率增加了27%。阿格列汀、西格列汀和利格列汀的心衰事件与安慰剂组相比无显著差异。总体而言，在DPP-4抑制剂试验和荟萃分析中，该类药物对死亡率或心血管事件的影响是中性的。因此，不推荐使用这些药物来减少糖尿病合并心衰患者的心血管事件。
   
  GLP-1受体激动剂可降低糖尿病患者的心梗、卒中和心血管死亡风险，但可能不会降低心衰发生率。因此，不推荐使用GLP-1受体激动剂来预防心衰事件。
   
  1型糖尿病和部分2型糖尿病患者（尤其是在β细胞功能衰竭时）需要使用胰岛素来控制高血糖。胰岛素具有保钠作用，有人担心它可能会加剧心衰患者的体液潴留。事实上，随机对照试验显示，胰岛素并未增加2型糖尿病、糖耐量受损或空腹血糖受损患者的心衰风险。如果心衰患者需要使用胰岛素，建议监测患者在治疗开始后是否出现心衰恶化的表现。
   
  一些研究发现，磺脲类药物与较高的心衰事件风险相关。因此，它们不是心衰患者的首选治疗方法。如果需要，应监测患者在治疗开始后是否出现心衰恶化的表现。噻唑烷二酮类（格列酮类）会导致钠和水潴留，并增加心衰恶化和住院的风险，因此心衰的患者禁用。
   
  表1 心衰合并糖尿病患者的降糖治疗建议
   
   
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  铁缺乏和贫血
   
  铁缺乏可独立于贫血而存在。慢性心衰患者中有55%伴铁缺乏，急性心衰患者中有80%伴缺铁。建议所有的心衰患者定期检测全血细胞计数、血清特蛋白浓度和TSAT，来筛查贫血和铁缺乏。发现贫血和/或缺铁应及时进行适当的检查以确定其原因。
   
  促红细胞生成素刺激剂不适用于治疗心衰贫血。随机对照试验表明，静脉注射羧基麦芽糖铁是安全的，可改善HFrEF合并铁缺乏患者的症状、运动能力和QOL，并改善临床预后。口服铁剂不能有效补充铁质，也不能改善HFrEF合并铁缺乏患者的运动能力，因此，不推荐将其用于治疗心衰患者的铁缺乏症。