五脏的寒热虚实,皆可以经方四逆散合方

发布日期:2020-05-23 09:45 来源:未知 浏览量:
  • 五脏的寒热虚实,皆可以经方四逆散合方

    I导读:这四逆散作为临床最常用的方子之一,在治疗各种兼夹气郁的疾病上,往往能合方使用。王付老师这篇文章,很好的总结了各个脏腑兼夹四逆散证时的疾病的合方使用。小编特意做了思维导图,希望能给大家理解有帮助。(编辑/居业)

    四逆散合方辨治杂病的思路与方法

    作者/王付

     

    张仲景的四逆散虽是辨治气郁证的重要基础方,但因其组成用药的特殊性而主导其辨治病证并不局限于气郁证,临证若能合理运用四逆散合方,常常能辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病,故本文试图通过探讨其辨治思路与方法,以达到抛砖引玉的目的:

     

    • 解读方药

     

    用药如用兵,用方如遣将;方以药成,药以组方,药有个性,方有共性;认识方药共性务必从药用个性诠释用药要点,深入剖析药用配伍之间的内在多种复杂及演变双重关系,还要重点研究用量主导方效,亦即治病用方欲取得最佳疗效,忽视药与药之间任何一个方面都会直接影响治疗效果。

     

    一、诠释用药要点

     

    方中柴胡疏肝解郁;枳实降泄浊气;芍药补血敛肝,柔肝缓急;甘草益气和中缓急。

     

    二、剖析方药配伍

     

    柴胡与枳实相须配伍,柴胡理气偏于升举,枳实理气偏于降泄。柴胡与芍药相反相畏配伍,相反者,柴胡疏肝解郁,芍药收敛肝气;相畏者,芍药制约柴胡疏泄伤正,柴胡制约芍药收敛留邪。芍药与甘草相使配伍,益气补血,柔肝缓急。柴胡与甘草相反相畏配伍,甘草益气制约柴胡疏肝伤气。

     

    三、权衡用量比例

     

    柴胡与枳实用量比例为1:1,提示疏散与降泄间的用量关系,以治肝郁;

     

    柴胡与芍药用量比例为1:1,提示疏散与收敛间的用量关系,以治肝急;

     

    芍药与甘草用量比例为1:1,提示收敛与益气间的用量关系;

     

    柴胡与甘草用量比例为1:1,提示疏散与益气间的用量关系。

     

    同时方中用药4味,疏肝药1味如柴胡12g,敛肝药1味如芍药12g,降气药1味如枳实12g,益气药1味如甘草12g,其用量比例为相等,从用量分析方药主治,病为肝气郁滞证,或肝脾气郁证。

     

    • 合方思路

     

    一、气郁证与心病证

     

    心主血,血之运行凭借心气温煦推动;心主神明,神明主内外以固藏统领;肝气通于心,肝气疏泄条达则心气调和。辨治心病证既可单独存在,又可与气郁并存,无论先起气郁,还是先因于心,只要病变及症状表现为心病证与气郁证相兼,对此既要治心又要治郁。

     

    五脏的寒热虚实,皆可以经方四逆散合方(内含思维导图)

     

     

    (1)气郁证与心热证

     

    气机郁滞,郁而化热;心为阳脏,阳主温煦,阳太过而为热,热太过而为邪热,邪热在心而演变为心热证。病变及症状表现为气郁证伴有心热证,如心烦,或心痛,失眠,舌质红,苔薄黄,对此既要治气郁证又要治心热证。

     

    可选用四逆散与栀子豉汤合方:栀子14g,香豉10g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以栀子豉汤清泻心热,以四逆散调理气机。

     

    (2)气郁证与心阳虚证

     

    心为阳脏,阳主温煦,阳不足而为寒,寒太过而为寒邪,寒邪在心而演变为心阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心阳虚证,如心悸,或心痛,手足不温,倦怠乏力,舌质淡,苔薄白,脉弱,对此既要治气郁证又要治心阳虚证。

     

    可选用桂枝加附子汤与四逆散合方:桂枝9g,生姜9g,大枣12枚,附子5g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以桂枝加附子汤温补心阳,以四逆散调理气机。

     

    (3)气郁证与心血虚证

     

    心主血,血主滋养,心血旺则神清气爽;气机郁滞,气不化血,则可演变为心血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心血虚证,如心悸,失眠,多梦,健忘,舌质淡,苔薄白,脉弱,对此既要治气郁证又要治心血虚证。

     

    可选用酸枣仁汤与四逆散合方:酸枣仁48g,知母6g,茯苓6g,川芎6g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以酸枣仁汤养血安神,以四逆散调理气机。

     

    (4)气郁证与心阴虚证

     

    心主血,血可化阴,阴主滋润,心阴虚而不制阳,阳亢而为热,以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有心阴虚证,如心烦,潮热,盗汗,舌红少苔,脉细数,对此既要治气郁证又要治心阴虚证。

     

    可选用百合地黄汤、芍药甘草汤与四逆散合方:百合14g,生地黄50g,柴胡12g,枳实12g,白芍24g,炙甘草24g,方以百合地黄汤和芍药甘草汤滋补心阴,以四逆散调理气机。

     

    二、气郁证与肝病证

     

    肝主疏泄条达,以气机调畅为用;肝气只宜疏泄,不可郁滞,郁滞则诸病丛生;治肝必治气,肝气调和则诸病可愈。

     

    五脏的寒热虚实,皆可以经方四逆散合方(内含思维导图)

     

     

    (1)气郁证与肝热证

     

    肝为阳脏而体阴,阳化生于阴,阳太过而为热,热太过而为邪热,邪热在肝可演变为肝热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝热证,如情绪急躁,或情绪低落,胁痛,头痛,目赤,耳肿,舌质红,苔黄,对此既要治气郁证又要治肝热证。

     

    可选用栀子柏皮汤与四逆散合方:栀子15g,黄柏6g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以栀子柏皮汤清泻肝热,以四逆散调理气机。

     

    (2)气郁证与肝寒证

     

    肝为阳脏而体阴,阳主温煦,阳不足而为寒,寒太过而为寒邪,寒邪在肝可演变为肝寒证。病变及症状表现为气郁证伴有肝寒证,如胁痛,或胀痛,头痛,舌质淡,苔薄白,对此既要治气郁证又要治肝寒证。

     

    可选用吴茱萸汤与四逆散合方:吴茱萸24g,人参9g,生姜18g,大枣12枚,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以吴茱萸汤温肝散寒,以四逆散调理气机。

     

    (3)气郁证与肝血虚证

     

    肝藏血,血主滋养,肝血旺则神安魂舍;气机郁滞,气不化血,则可演变为肝血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肝血虚证,如头晕目眩,失眠,多梦,指甲凹陷,舌质淡,苔薄白,脉弱,对此既要治气郁证又要治肝血虚证。

     

    可选用胶艾汤与四逆散合方:川芎6g,阿胶6g,炙甘草12g,艾叶9g,当归9g,白芍12g,干地黄18g,柴胡12g,枳实12g,方以胶艾汤滋补肝血,以四逆散调理气机。

     

    (4)气郁证与肝阴虚证

     

    肝体阴而用阳,阴主滋润,肝阴虚而不制阳,阳亢而为热,以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝阴虚证,如胁痛,五心烦热,盗汗,舌红少苔,脉细数证。

     

    可选用百合鸡子黄汤和芍药甘草汤与四逆散合方:百合14g,鸡子黄1枚,柴胡12g,枳实12g,白芍24g,炙甘草24g,方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴,以四逆散调理气机。

     

    三、气郁证与脾胃病证

     

    脾气主升,胃气主降,脾升胃降,纳运有常;脾胃失和,气机郁滞,诸病变生。气机郁滞,脾胃不得升降而郁滞。

     

    五脏的寒热虚实,皆可以经方四逆散合方(内含思维导图)

     

     

    (1)气郁证与脾胃郁热证

     

    胃为阳,脾为阴,阴不制阳而为热,或外邪侵袭而化热,邪热在脾胃可演变为脾胃郁热证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃郁热证,如胃脘不适,心下灼热,或烧心,牙痛,舌质红,苔黄,对此既要治气郁证又要治脾胃郁热证。

     

    可选用泻心汤和栀子厚朴汤与四逆散合方:大黄6g,黄连3g,黄芩3g,栀子14g,厚朴12g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热,以四逆散调理气机。

     

    (2)气郁证与脾胃虚寒证

     

    胃为阳,脾为阴,阳不制阴而为寒,或外邪侵袭而化寒,寒邪在脾胃可演变为脾胃虚寒证。病变及症状表现为气郁伴有脾胃虚寒证,如胃痛,怕冷,手足不温,舌质淡,苔薄白,对此既要治气郁证又要治脾胃虚寒证。

     

    可选用理中丸与四逆散合方:人参9g,白术9g,干姜9g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以理中丸温补脾胃,以四逆散调理气机。

     

    (3)气郁证与脾胃气阴两虚证

     

    气虚而不行,阴虚而不滋,病变既有气虚又有阴虚,可演变为脾胃气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃气阴两虚证,如胃痛,不思饮食,倦怠乏力,口干咽燥,五心烦热,对此既要治气郁证又要治脾胃气阴两虚证。

     

    可选用麦门冬汤与四逆散合方:麦冬168g半夏24g,人参9g,粳米9g,生姜9g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,大枣12枚,炙甘草12g,方以麦门冬汤滋补脾胃气阴,以四逆散调理气机。

     

    四、气都证与肺病证

     

    肺主气,气主升降;肺气失和,浊气壅滞,升降失司,则可演变为气机郁滞。

     

    五脏的寒热虚实,皆可以经方四逆散合方(内含思维导图)

     

     

    (1)气郁证与肺热证

     

    邪热侵袭,或热从内生,热蕴于肺,可演变为肺热证。病变及症状表现为气郁证伴有肺热证,如咳嗽,或气喘,或黄痰,舌质红,苔黄,对此既要治气郁证又要治肺热证。

     

    可选用泽漆汤与四逆散合方:半夏12 g,紫参15g,泽漆15g,生姜15g,白前15g,黄芩、人参、桂枝各9g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以泽漆汤清降肺热,以四逆散调理气机。

     

    (2)气郁证与肺寒证

     

    寒邪侵袭,或寒从内生,寒袭于肺,可演变为肺寒证病变及症状表现为气郁证伴有肺寒证,如咳嗽,或气喘,痰多色白,舌质淡,苔薄白,对此既要治气郁证又要治肺寒证。

     

    可选用小青龙汤与四逆散合方:麻黄9g,桂枝9g,细辛9g,干姜9g,半夏12g,五味子12g,柴胡12g,枳实12g,白芍12 g,炙甘草12g,方以小青龙汤温肺散寒,以四逆散调理气机。

     

    (3)气郁证与肺阴虚证

     

    热病伤肺,阴津被灼,或阴亏于内;又因气机不利,郁而不畅,以此可演变为气郁证与肺阴虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺阴虚证,如咳嗽,或气喘,五心烦热,盗汗,舌红少苔,脉细数,对此既要治气郁证又要治肺阴虚证。

     

    可选用百合知母汤和百合地黄汤与四逆散合方:百合14g,知母9g,生地黄50g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以百合知母汤清滋肺阴,以四逆散调理气机。

     

    (4)气郁证与肺气阴两虚证

     

    气虚无以化阴,或阴虚无以化气,以此可演变为肺气阴两虚;因气郁不化津,又可加剧阴津亏虚,进而演变为气郁证与肺气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺气阴两虚证,如咳嗽,或气喘,五心烦热,倦怠乏力,舌质淡红,对此既要治气郁证又要治肺气阴两虚证。

     

    可选用麦门冬汤与四逆散合方:麦冬16g,半夏24g,人参9g,粳米9g,大枣12枚,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以麦门冬汤益气滋阴,以四逆散调理气机。

     

    五、气郁证与肾病证

     

    肾气司阴阳,气能固摄与接纳;气机郁滞,影响肾气接纳,以此可演变为气郁证与肾病证。

     

    五脏的寒热虚实,皆可以经方四逆散合方(内含思维导图)

     

     

    (1)气郁证与肾虚不固证

     

    肾气虚而不固,虚而不运以为郁,以此可演变为气郁证与肾虚不固证,病变及症状表现为气郁证伴有肾虚不固证,如遗精滑泄,夜间尿多,或小便失禁,腰酸腿软,对此既要治气郁证又要治肾气不固证。

     

    可选用天雄散与四逆散合方:天雄9g,白术24g,桂枝18g,龙骨9g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以天雄散温肾固纳,以四逆散调理气机。

     

    (2)气郁证与肾阳虚证

     

    阳虚气弱,虚而生寒,弱而不行,不行生郁,或气机不利而为郁,以此可演变为气郁证与肾阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肾阳虚证,如遗精滑泄,小便量多,怕冷,手足不温,舌质淡,苔薄白,脉弱,对此既要治气郁证又要治肾阳虚证。

     

    可选用茯苓四逆汤与四逆散合方:生附子5g,干姜5g,茯苓12g,人参3g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以茯苓四逆汤温补肾阳,以四逆散调理气机。

     

    (3)气郁证与肾阴虚证

     

    气郁化热而伤阴,则可演变为气郁证与肾阴虚证,病变及症状表现为气郁证伴有肾阴虚证,如腰酸腿软,盗汗,五心烦热,舌红少苔,脉细数,对此既要治气郁证又要治肾阴虚证。

     

    可选用百合地黄汤和百合鸡子汤与四逆散合方:百合28g,生地黄50g,鸡子黄1枚,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋补肾阴,以四逆散调理气机。

     

    (4)气郁证与肾阴阳俱虚证

     

    阴阳俱虚,气机因虚而为郁,或气郁而又伤肾之阴阳,以此可演变为气郁证与肾阴阳俱虚证,病变及症状表现为气郁证伴有肾阴阳俱虚证,如腰酸腿软,五心烦热,或手足不温,怕冷或怕热,倦怠乏力,舌质淡红,对此既要治气郁证又要治肾阴阳俱虚证。

     

    可选用肾气丸与四逆散合方:干地黄24g,山药12g,山茱萸12g,茯苓9g,泽泻9g,牡丹皮9g,附子3g,桂枝3g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g,方以肾气丸滋补肾阴,温补肾阳,以四逆散调理气机。

     

    五脏的寒热虚实,皆可以经方四逆散合方(内含思维导图)

     

     

    • 医案助读

     

    (1)围绝经期综合征

     

    曹某,女,51岁,河南郑州人,有2年围绝经期综合征病史,近因病证加重前来诊治,刻诊:腰酸膝软,两足冰凉,心胸烦热因情绪异常加重,月经量少鲜红,自汗,盗汗,倦怠乏力,口渴欲饮,舌质淡,苔薄白,脉沉细;辨为肾阴阳俱虚证与气郁证,治当理气解郁,滋补阴阳,给予肾气丸与四逆散合方加味:

     

    生地黄24g,山药12g,山茱萸12g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮12g,附子3g,桂枝3g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,水牛角30g,炙甘草12g,6剂。第1次煎35 min,第2次煎30min,合并药液,每日1剂,每天分3服。

     

    二诊:腰酸膝软好转,心胸烦热减轻,以前方6剂;

     

    三诊:两足冰凉减轻,出汗减少,以前方6剂;

     

    四诊:口渴基本消除,以前方6剂;

     

    五诊;诸证减轻,以前方6剂之后,以前方变汤剂为散剂,每次10g,每日分3服,治疗3个月,随访1年,一切尚好。

     

    用方体会:根据腰酸、两足冰凉辨为阳虚,再根据心胸烦热、盗汗辨为阴虚,因倦怠乏力辨为气虚,又因情绪异常加重辨为气郁,更因月经量少鲜红辨为血热,以此辨为肾阴阳俱虚与气郁证;方以肾气丸滋补肾阴,温补肾阳,以四逆散调理气机,加水牛角清热凉血。方药相互为用,以取其效。

     

    (2)病态窦房结综合征

     

    司某,男,63岁,河南郑州人,有10年病态窦房结综合征、心肌缺血病史,近因心悸、头晕加重前来诊治,刻诊:心悸(脉搏52次/min),胸闷,心痛,头晕目眩,晕厥因情绪异常诱发,倦怠乏力,怕冷,气短,舌质淡,苔薄白,脉弱;辨为心阳虚证与气郁证,治当温补心阳,理气解郁,给予桂枝加附子汤与四逆散古方加味:

     

    桂枝10g,生姜10g,大枣12枚,附子5g,柴胡12g,枳实12 g,白芍12g,炙甘草12g,红参10g,薤白24g,全瓜蒌24g,白酒10mL。6剂,第1次35min,第2次煎30min,合并药液,每日1剂,每天分3服;

     

    二诊:心悸减轻,以前方6剂;

     

    三诊:胸闷好转,以前方6剂;

     

    四诊:心悸缓解(脉搏56次/min),以前方6剂;

     

    五诊:怕冷基本解除,以前方6剂;

     

    六诊:心悸、胸闷止(脉搏62次/min),以前方6剂。之后,以前方治疗60余剂,诸证悉除;随访1年,一切尚好。

     

    用方体会:根据心悸、怕冷辨为心阳虚,再根据胸闷、情绪异常诱发辨为气郁,因气短、脉弱辨为气虚,以此辨为心阳虚弱证与气郁证;方以桂枝加附子汤温补心阳,以四逆散调理气机,加红参补益心气,薤白、全瓜蒌宽胸行气通阳,白酒行气理血解郁。方药相互为用,以取其效。

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