肺栓塞心电图诊断及鉴别诊断分析

• 肺栓塞心电图诊断及鉴别诊断分析

  
  

  【关键词】 肺栓塞; 心电图; 诊断; 鉴别

  肺栓塞( PE) 是指各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因 的一组疾病，或临床综合征的总称。它包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，最常见的栓子为血栓。PE 是一种 比较常见的疾病，具有发病率、误诊率及病死率高的特点。

  

  PE 主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环，造成 肺动脉及其分支阻塞。肺动脉栓塞后，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧加剧。且因右心室 压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降。另外，体内神经激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠状动 脉痉挛、心肌缺血，从而引起心电图的一系列改变，PE 程度与 心电图改变呈明显相关。

  分析我院 126 例急性肺栓塞溶栓治疗患者临床资料，根 据溶栓前后临床症状的改善，增强 CT 肺动脉成像及核素肺 显像肺灌注的变化，作为评估溶栓治疗的客观指标，结果溶栓 治疗有效 113 例，无效 13 例心电图检查分析示: 有效组 I 导 联可 见 S 波 共 74 例，溶 栓 后 S 波 消 失 或 变 浅 39 例，占 52. 7% 。而无效组治疗前示 I 导联 S 波共 8 例，溶栓后 2 例 I 导 S 波变浅，占 25% ，前组明显高于后组; 有效组治疗前 Q3T3 共 48 例，溶栓后 24 例消失或变浅，占 50% ，而无效组治疗前 共 6 例，溶栓后 1 例消失，占 15% ; 溶栓前 T 波倒置两组分别 为 106 例( 93. 8% ) ，10 例( 82. 9% ) ，溶栓后有效组 T 波变浅 或直立共 51 例，占 46% ，而无效组共 4 例，占 40% ; 溶栓有效 组中有 25 例( 22. 1% ) 溶栓后先出现 T 波倒置加深，随后变 浅，出院前恢复或基本恢复正常。

  总之，溶栓后心电图 SⅠQ ⅢTⅢ的消失或变浅，T 波改变可以间接判断溶栓疗效。这可 能与溶栓治疗成功后，肺动脉压力下降，右室负荷减轻，右室 壁张力下降有关。肺栓塞心电图的演变在对 PE 的诊断，鉴别 诊断，治疗效果观察中起着重要的作用，心电图时序性变化的 意义和要求，在心电图诊断中要得以重视。

  1 急性 PE 的心电图改变

  1. 1 肢导心电图表现为 SⅠQⅢTⅢ型。Ⅰ导联 S 波在发病 数小时内即可出现，开始时宽而浅，以后逐渐变为深而窄，持 续数日至数周后逐渐消失。Ⅲ导联多呈 QR 型或 qR 型，一般 不出现 QS 型，Q 波宽度多 ＜ 0. 04s，深度 ＜ 1 /4R 波。Ⅱ、aVF 导联一般不出现 Q 波。T 波倒置除Ⅲ导联外，也可见于 aVF 导联，Ⅱ导联可呈双向。SⅠQⅢTⅢ型的出现反映了急性右 心室扩张。PE 时主要表现为右房、右室扩张时心脏沿长轴作 顺钟向转位。额面电轴偏移，PE 者 QRS 电轴可以呈现右偏、 左偏或呈不可测电轴变化。典型的改变多描述为电轴右偏， 一般来说可比发病前右偏 20°以上，多数病例电轴位于 + 9 ～ + 100°或更趋右偏。但电轴左偏也不少见，一般小于 30°。可 能与共存的其他心肺疾病有关。ST 段变化，急性 PE 既可出 现 ST 段下移( 30% 左右) ，也可出现 ST 段抬高( 10% 左右) 。Ⅰ、Ⅱ导联 ST 段轻度下移或呈阶梯状抬高，Ⅲ导联 ST 段轻度 抬高，可呈弓背向上。ST 段下移程度一般较轻，可能与 PE 引 起的心肌缺血有关。ST 段抬高一般也不超过 1 mm。肺型 P 波及 PR 段压低Ⅱ导联 P 波振幅增高 ＞ 0. 25 mV，肺 P 可能由 右心房肥厚或右心房扩大所致，因 PE 常出现心动过速。aVR 导联出现终末 R 波，也是 PE 的常见表现，并可同时伴有 ST 段抬高。85 例急性 PE 患者中，36. 5% aVR 导联出现终末 R 波，9. 4% 出现一过性 QRS 波肢导低电压。

  1. 2 胸导: T波倒置，胸前导联 T 波倒置亦为常见的心电图 改变之一( 约 40% ) ，持续时间也比其他心电图改变略长，可 持续至 3 ～ 6 周。常出现于 V1 ～ V3 导联( 50% ) ，V4、V5 导联 也可累及( 13. 6% ) 。胸前导联 T 波倒置多呈对称性，倒置深 度不等，一般自右向左逐渐变浅，借此可与冠心病鉴别，亦可 作为评价疗效的指标( 如溶栓治疗) 。少数患者可出现 V1 ～ V3 导联 ST 段抬高，呈弓背向上图形。与急性心肌梗死不同， 本病右胸前导联 ST 段抬高程度较轻，且无动态演变。此外， 少数患者 V5、V6 导联可出现轻度 ST 段下移，呈水平状，也可仅呈 ST 段水平延长，ST-T 夹角变锐，提示可能由于心肌缺血 所致。顺钟向转位胸前导联可出现明显的顺钟向转位，移行 区左移至 V4、V5 甚至 V6 导联，有时 V1、V6 导联均呈 rS 型。

  1. 3心律失常，窦性心动过速，是最常见的，心率多为 100 ～ 125 次/分，临床上心率 ＞ 90 次/min 即对诊断有帮助。85 例 急性 PE 者中，47. 1% 发生窦性心动过速，有报道可达 80% ～ 90% 。右束支阻滞，其发生率约为 25% 左右，是一种非特异 性的心电图指标，无确诊意义。可伴右胸导联 ST 段抬高、T 波直立，酷似前间壁( 或前壁) 心肌梗死。房性心律失常，心 房颤动和心房扑动也常见于急性 PE 者，多为一过性，可能与 右心房扩大和负荷加重有关，且可并存 PE 的其他图形改变， 如 SⅠQⅢTⅢ、右束支阻滞等。

  2 慢性肺栓塞的心电图改变

  可呈现不同程度的右心室肥厚图形。从心电图 V1 导联 呈 rS，rsr' 型到 V1 呈 q2 型的典型右心室肥厚图形。电右偏 明显，Ⅱ、Ⅲ aVF，V1 ～ V4 导联 ST 段下降，T 波倒置明显。

  3 急性 PE 的鉴别诊断

  3. 1 心肌梗死，急性 PE 时可以出现胸痛，若心电图呈现类 似下壁或前间壁 AMI 图形，易误诊为 AMI。一般说来，AMI 时 ST-T 变化持续时间长，有一定的动态演变规律，而急性 PE ST-T 改变常为暂时性和一过性的，不符合 AMI 的动态演变规 律; 下壁常合并广泛前壁 AMI，但很少有下壁合并前间壁 AMI 这一组合形式，而急性 PE 时常同时出现以上两部位缺血和 坏死图形。不仅如此，二者在其他方面也有所不同: AMI 时心 率可快可慢，急性 PE 时常有窦性心动过速; 前者血清心肌坏 死标志物-肌钙蛋白升高，后者却是正常。

  3. 2 左后分支阻滞 PE 和左后分支阻滞均可出现 SⅠQⅢT Ⅲ，二者鉴别要点如下: 前者 QRS 电轴右偏一般在 + 90° ～ + 100°，后者电轴常在 + 120°; 前者常有右胸导联变化，后者常 无; 前者多有临床症状、心动过速，后者，心率不增快。

  3. 3 心电图正常变异，正常人可出现 SⅠQⅢTⅢ但无任何 临床表现，心率也不增快，心电图长期无变化，相关检查无 异常。

  4 心电图诊断 PE 的评价

  心电图诊断 PE 的敏感性较差，特异性也不强，几乎没有 一项心电图改变是 PE 所特有，但却常能反映 PE 病变的严重 程度。一般来说，小的肺动脉分支栓塞，心电图多无改变，故 心电图正常决不能排除 PE; 而较大的 PE，尤其出现急性右心 衰竭、休克者，心电图多会出现有诊断价值的改变。

  除病变程度外，描记时机的早晚及次数，既往有无其他心 肺疾患等也会影响心电图诊断的敏感性。因此，临床上遇到不 明原因的呼吸困难、胸痛、烦躁不安、急性右心衰竭者，应及早 描记心电图，并反复多次记录。动态观察。就诊时心电图可有 一项或多项改变，不能求全，注意心电图微小变化和残留变化， 注意心电图反应，治疗会影响心电图改变，根据心电图改变可 推测病程。另外，任何心电图改变的解释都必须结合临床。如 心电图出现多项 PE 的改变，则高度提示 PE; 应做 18 导联心电 图，并进一步做肺 CT、核素肺灌注、通气显像，肺动脉造影等。若发病前心电图正常，则几乎可以肯定 PE 的诊断。