用药心得,黄芪,三棱,水蛭,牛膝,威灵仙

发布日期:2020-03-22 14:48 来源:未知 浏览量:
  • 用药心得,黄芪,三棱,水蛭,牛膝,威灵仙

    国医大师张学文临证用药心得(1)
     
    黄芪是临床应用最广的一味补气中药,几千年来被广泛地用于多种病证的治疗,而且其作用不断有新的发现,所治病证也越来越多。
     
    补气升阳 用广效良
     
    关于黄芪之甘温补气升阳,《神农本草经》即有类似记载。药理研究发现,其有类性激素作用和兴奋中枢神经系统,提高免疫功能的作用,因此应用很广,也确有很好的疗效。张学文应用黄芪几十年,体会到此药的补气作用和升阳作用非常显著,如辨证准确,配伍得当,往往可以收到理想效果。
     
    补气疗虚 主治久病元气虚损,身体羸弱之少气懒言,语言低弱,四肢疲乏,精神不振等。此时常与人参等配伍。古人认为,黄芪善补肌表气虚,人参善补五脏之气,两药合用,则内外表里气虚皆补,适用于元气虚损较重者。如保元汤、十全大补汤等均是参、芪并用,补力强劲。
     
    补气健脾 黄芪补气,尤长于补中益气。脾胃气虚,疲乏无力,四肢倦怠,食少便溏或泄泻者,炙黄芪配伍白术、茯苓、党参、山药等,有很好的益气健脾作用。如古之名方补中益气汤、黄芪健中汤等。
     
    补气生血 黄芪补气为主,而气血同源,故可用于气虚兼血虚之证,通过补气而生血。适用于劳倦内伤之肌热面赤,脉洪大而虚或血虚头昏头晕者。常配伍当归,如当归补血汤,也可配伍桂圆肉、鹿角胶、鸡血藤、阿胶等补血药。
     
    补气摄血 用于气虚不摄之便血、崩漏、月经过多等。常配伍人参、白术、桂圆肉、当归等,如归脾汤。
     
    补气助阳 气虚日久,常兼阳虚。黄芪甘温,如配伍附子、肉桂等,可用于气阳两虚之证。如再造散即益气助阳兼解表证之方,黄芪在方中可补元气,固肌表,助药势,有助于驱邪外出。
     
    补气升阳 黄芪补气,味薄而主升清,本身就有一定升提清阳作用,如配伍人参、白术、柴胡、升麻之品,则可升发脾胃清阳,主治中气下陷之久泄、脱肛、胃下垂、子宫脱垂等清阳下陷之证,如补中益气汤、升陷汤。
     
    补气生津 对气阴两伤、气化不行之消渴,亦可用黄芪之补气作用,敷布津液而治消渴,如玉液汤。
     
    补气活血 其功卓越
     
    黄芪之益气作用,世所公认,而对其活血作用,尚认识不足。其实,早在《名医别录》中就有它“逐五脏间恶血”的记载,《本经逢源》云其可以“通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也”。
     
    从临床实践看,瘀血证存在于众多疾病的各种阶段及证型中,而气虚血瘀又是造成血瘀证的一种常见病因。因黄芪能补气;气为血帅,气行则血行,气虚则血运无力,必然运行迟滞而瘀,故气壮则血畅行。《本经疏证》说:“黄芪利营卫之气,故凡营卫间阻滞,无不尽通,所谓源清流自洁也。”现代药理研究证实,黄芪有强心、增加心搏出量、扩张外周血管等作用。因此,黄芪的补气活血作用,不仅在理论上而且在临床实践中均是有充分根据的,以此来治疗疑难病证,用途甚广。
     
    补气活血,擅治气虚血瘀中风 黄芪大补脾胃元气,使气旺以促血行,可用于气虚血瘀所致的中风。常用炙黄芪20~30克,配合当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等,如补阳还五汤,用治半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、下肢痿废、小便频数等症。经多年临床运用,确有较好疗效。病久气虚甚者,黄芪用量可逐渐加大至60~90克。
     
    补气通滞,可治血痹 黄芪补气,使营卫气足,可推动血运,如配合养血活血药,可治血痹。如黄芪配伍桂枝、白芍、生姜、大枣,即黄芪桂枝五物汤,治疗血痹证之肢体麻木。现代用此方化裁,可用于坐骨神经痛等疑难病证,有较好疗效。若以黄芪配伍姜黄、当归、赤芍、防风、羌活等即蠲痹汤,可用于上肢风湿痹痛,现用于肩周炎等,也取其补气活血通痹之功。故在临床上,凡属血痹证者可大胆用之。
     
    补气活血,可消症散结 部分症积、肿瘤病人,元气虚弱,不但因气虚无力推动气血运行而致血滞痰凝,而且因气虚血弱,无力抵抗病邪,驱邪外出,致成症积、肿瘤。可用黄芪配伍其他扶正、活血、化痰软坚、消散症积之品,用于肿瘤的防治,起到扶正祛邪,补气活血的作用。现代许多肿瘤防治方中均配伍黄芪,其意即在于补气扶正,消症散结。
     
    补气活血,可治折伤、恶血凝滞肿痛《普济方》有黄芪散(黄芪、白芍、生地、附子、当归、续断、桂心、干姜、大黄、花椒)可治跌打、骨折所致恶血瘀滞,凝滞疼痛,具有补气活血消肿之功。该书还用黄芪配桔梗治疗胸痹,也是此意。
     
    益气解毒 托毒生肌
     
    现代药理研究已证实,黄芪的补气作用可以提高机体免疫功能,从而可用于多种因免疫功能低下之慢性炎症及疮痈溃后久不收口之症,能取得良好效果。
     
    益气解毒,可治慢性肝炎、慢性胃炎、肾炎等疾病 黄芪补气作用显著,具有保护肝脏,防止肝糖原减少的作用,配伍白术、茯苓、五味子、甘草等益气健脾药及茵陈、板蓝根、白花蛇舌草、虎杖、蚤休等解毒利湿药,可治疗慢性肝炎(尤其是“乙肝”),现已广泛地运用于临床,效果良好。若配伍郁金、乌梅、金钱草,可治慢性胆囊炎;配伍黄柏、知母、蒲公英、芡实等,可治慢性泌尿系感染;配伍党参、白术、益母草、茯苓、白茅根、防己等可用于慢性肾炎,消除蛋白尿;配伍肉桂、吴茱萸、枳壳、桃仁、红花、三棱、莪术等,可用于治疗萎缩性胃炎,其他如慢性骨髓炎,阴性脓肿等的某些证型,也多有配伍黄芪的。
     
    益气托毒,可用于疮疡溃后久不收口等 黄芪有良好的益气托毒生肌之功,古今广泛应用它治疗气虚无力托毒外出之阴疽久不溃破或溃后久不收口者。如黄芪配伍当归、穿山甲、皂角刺、川芎(即《外科正宗》透脓散),用于疮痈已成脓,外不易溃破且漫肿无头等症。若配伍人参、当归、熟地、川芎、茯苓、官桂等,可治疮疡溃后久不收口者,如内补黄芪汤。
     
    益气固表 表虚自汗必用
     
    黄芪具有很好的益卫固表作用,是治疗表虚自汗要药。如配伍防风、白术,即玉屏风散,专治表虚自汗、易感冒者。配伍牡蛎、小麦、麻黄根,即牡蛎散,可治表虚之自汗或盗汗;配伍当归、生熟地、黄连、黄柏、黄芩,即当归六黄汤,治阴虚火扰之盗汗。因黄芪最擅长益气走表,故表虚自汗者多视为必用之品。
     
    利水退肿 可治风水、皮水
     
    黄芪的利尿作用较显著,用药后尿量可增加64%,已为实验证实。古方防己黄芪汤,以黄芪配伍防己、白术、甘草,主治汗出恶风、身重、小便不利之风水;防己茯苓汤,以黄芪配伍茯苓、防己、桂枝、甘草,主治水在皮肤之四肢肿属皮水者。现代对气虚水肿病人也常用黄芪,但以生者为佳。
     
    小 结
     
    黄芪是补气的上品,扶正的良剂,性甘温质柔和,许多疑难病中凡气虚、气陷、气虚血瘀、气虚水肿、痈疡久溃不收等证,黄芪皆为首选。但用量差异很大,轻者10~15克即可,若配桂枝、甘草等可益气升阳升压;中等15~30克,可补中益气,降压摄血;大量30~60克,可补气化瘀。益气,固表宜炙用,托毒利水宜生用。黄芪性总属甘温,用大量又欲避其温性时,可稍配知母等,制其偏温燥之弊,以免化热助。
     
    国医大师张学文临证用药心得(2)三棱,首载于唐代陈藏器的《本草拾遗》。其味苦性平,归肝、脾两经。历代本草记载其能破血行气,消积止痛,可治症瘕积聚、气血凝滞、心腹疼痛、胁下胀痛、经闭、产后瘀血腹痛、跌打损伤、疮肿坚硬等。习惯看法认为其为破血之品,或认为其攻破之力甚强,久服易伤正气,故临床多畏其力而少用。张学文认为,治疗一些疑难重症或久病属瘀血所致者,如萎缩性胃炎、肝硬化、经闭日久等,用一般活血化瘀药而力嫌不足者,用三棱后往往能收到较好疗效。如一李姓老翁,65岁,因口干口苦、纳差、胃脘部疼痛10余年而就诊。患者自述其口干明显但不欲饮水,时有口苦,纳食较差,且进食后自觉消化不良,时有胃脘部疼痛不适感。曾在多家医院诊治无效,胃镜检查示“萎缩性胃炎”,并有“气管炎”、“尿路感染”、“增生性脊柱炎”等病史。舌质暗红,苔薄黄,舌下脉络迂曲、瘀丝明显,脉弦缓。张学文辨为肝胃不和证,治以疏肝和胃,方用六君子汤加白芍、乌梅、山楂、石斛、丹参,服10剂而诸症稍减,病情改善不明显,张学文认为可能是此方药化瘀力不足,故而收效差。于是在上方中加三棱10克,服后胃脘疼痛锐减。此后则以柴胡疏肝散与香砂六君子汤两方为基础,交替加减,但每次均用三棱,调治3个月而愈。于是临证每遇顽固之胃脘痛,时间经久不愈,有瘀血症,用一般化瘀止痛药如丹参、延胡索等作用不佳者,均加三棱,收效均很理想,且未见不良反应。
     
    《医学切要》载三棱“破一切血,下一切气”,王好古认为其“破血中之气”,《本草纲目》认为其能“破气散结,故能治诸病,其功可近于香附而力峻,故难久服”,则知古今医家对其“破气破血,久服损真”的认识是一致的。然其力究竟是峻是缓,损伤正气是强是弱,还需临床验证。
     
    张锡纯《医学衷中参西录》三棱条下,谓其“气味俱淡,微有辛意,性微温,为化瘀之要药,以治男子痃癖,女子症瘕、月经不通,性非猛烈而建功甚速,其行气之力,又能治心腹疼痛,胁下胀痛,一切血凝气滞之证。”张学文认为前人所谓“破气破血”之说,无非说明力强而已,而临床一些疑难久病,气滞血瘀顽固不化者,三棱为其首选之品。笔者临证对萎缩性胃炎迁延日久,症见痛处不移,痛时拒按,夜晚较甚,舌下络脉迂曲或怒张,舌质淡紫者,常以香砂六君子汤加焦三仙、丹参、三棱等,收效甚捷。尤其对一般化瘀止痛药不效或初用有效而久用无效者,加用三棱或莪术后,每见止痛之效甚显。其次对慢性肝炎肝硬化,脾大等久治乏效者,三棱均可应用。惟其剂量不宜过大,一般6~10克即可。
     
    国医大师张学文临证用药心得(3)水蛭,咸、苦、平,有小毒,归肝经,首载于《神农本草经》,谓其“治恶血、瘀血、月闭,破血瘕积聚……利水道”。张仲景的大黄 虫丸以水蛭与大黄、虫、桃仁、虻虫等药配伍,治五劳虚极羸瘦、干血内结、肌肤甲错,两目黯黑,妇女经闭不通等症。现用此方治肝硬化,亦有很好的疗效。在鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸中,均配有水蛭一药,以治疟母、蓄血证。细审仲景用水蛭所治之证,多为瘀血日久成积聚或症瘕,需缓消渐化者,且多入丸散剂。查古代文献,水蛭所治之症虽较广,均言有破血逐瘀通经之功效,用于蓄血、症瘕、积聚、妇女经闭、干血成痨、跌扑损伤、目赤痛、云翳等症。《本草经百种录》记载:“凡人身瘀血方阻,尚有生气者易治,阻之久,则无生气而难治。盖血既离经,与正气全不相属,投之轻药则拒而不纳,药过峻,又反能伤未败之血,故治之极难。水蛭最喜食人之血,而性又迟缓善入,迟缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以攻积久之滞,自有利而无害也。”结合现代药理研究,水蛭主要含蛋白质,新鲜水蛭唾液中含有一种抗凝血物质水蛭素,水蛭素不耐热,稀盐酸易破坏,还有肝素、抗血栓素,能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用,阻碍血液凝固,其醇提取物抑制血液凝固的作用,强于虻虫、虫、桃仁。
     
    古今论述均说明,水蛭是一种较好的活血祛瘀药,其力较强,善缓化慢消人体之瘀血,而又不伤新血,故对疑难病中瘀阻较久,难以化除消散者,加用水蛭可以提高疗效,尤其是中风、心痛等心脑血管疾病中的顽病痼疾,水蛭不失为一个要药,临床实践也证明了这一点。近年还报道水蛭可用于肺心病、高脂血症、脑出血及颅内血肿、血栓性静脉炎等。
     
    但水蛭总属力量比较强的化瘀消瘕药。一般活血祛瘀药可以奏效的,不一定要用水蛭,以免耗散正气太过;一些易出血的病人也不宜用之。前人所谓水蛭有“小毒”的结论,张学文认为即指其活血化瘀之力较猛,用之不当可以产生出血等副作用而言,并非对人有毒害作用。另外,对水蛭用法,有主张焙干研粉冲服者,也有水煎内服者,当视其病情而论。张学文一般水煎用3~6克,焙干冲服者1~3克即可,丸散剂也用1~3克,未见毒副反应。
     
    国医大师张学文临证用药心得(4)牛膝,因其形状象牛之膝,又善治腰膝部疾病,故谓其名牛膝。牛膝首载于《神农本草经》,其性平,其味甘、苦、酸,临床用途甚广。《神农本草经》载其“主寒湿痹痿,四肢拘挛,膝痛不可曲伸,逐血气,伤热火烂,堕胎”。现代药理研究已知其对子宫和肠胃有收缩作用,并能扩张心脑血管、降压、利尿等。此药性平,无寒热燥腻之弊,补消兼长,临床常用。
     
    牛膝有川牛膝、怀牛膝之分,补消之力各有擅长。川牛膝擅长用治头脑部、心胸部瘀阻及下焦、肝肾冲任等处瘀滞之证,故认为其有引血、引热、引水下行之力,其通滞化瘀之力强于怀牛膝;怀牛膝补肝肾、强筋骨之力稍强,善治腰膝酸软之疾,但多以通为补取效。
     
    活血祛瘀,引血下行
     
    善治头部诸疾
     
    牛膝之功,验之临床,消多于补,活血祛瘀,引血下行,实属其主要功能。考“引血下行”之语,自《本草衍义补遗》提出以后,遂为后世所重视。《本草经疏》曰其“走而能补,性善下行”。尤其张锡纯《医学衷中参西录》说:“牛膝善引上部之血下行,为治脑充血证之好品”,所以其镇肝熄风汤、建瓴汤中均重用此品至30克,临床收效颇佳。《名医别录》有牛膝“填骨髓,除脑中痛及腰脊痛”之语,张学文根据多年临床体会,认识到牛膝活血祛瘀、引血下行,尤善治脑部诸疾。
     
    肝阳上亢 患者常有血压高,或不稳定头痛,头麻木,四肢困乏等症者,以川牛膝为主,配合菊花、磁石、天麻、川芎、豨莶草、地龙等,取其既可补益肝肾,又可引血下行之功,常用川牛膝15克左右,疗效较好。
     
    中风证属中经络 常表现为肢体麻木,偏瘫,言语謇涩,手足痿废不用等,可用川牛膝配合丹参、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花,兼气虚者可加炙黄芪等,具有较好的活血化瘀止痛及引瘀血下行之功。
     
    美尼尔氏综合征 以眩晕不能站立,甚则呕恶等症为主,用川牛膝配合二陈汤,加磁石、丹参、桑寄生、钩藤、天麻等,治疗多例,甚为效验。
     
    老年性痴呆症 表现为反应迟钝、记忆力明显减退等,若属肾虚血瘀者,可用怀牛膝配合熟地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、菖蒲、川芎等品。
     
    头痛 牛膝性平微苦,凡实火或虚火上冲之头痛、瘀血头痛均可以其为主药,引瘀热下行,而头痛可愈。实火头痛用川牛膝配黄连、石膏、龙胆草、栀子、菊花、川芎等;虚火头痛配生地、玄参、知母、黄柏、蔓荆子等;瘀血头痛可配川芎、白芷、丹参、桃仁、当归、赤芍等。
     
    其他 心绞痛、心肌炎、牙痛龈肿、口舌生疮、吐衄、咽肿者,亦可在辨证方中酌加牛膝以引血引热下行。
     
    总之,牛膝之活血化瘀、引血下行之功,在头部及胸部等瘀热所致疑难病证中应用甚广,其证以实证或虚实夹杂证较多。
     
    活血引血,引药达病所
     
    善治妇产科疑难病证
     
    牛膝也常用于肝肾、冲任、胞宫等下部瘀阻之证,具有引血下行、引药直达病所、化瘀止痛等多种作用。
     
    经闭、痛经 牛膝配伍当归、丹参、桃仁、红花、延胡索等,可治妇女经闭、痛经属瘀血阻滞者,有很好的化瘀止痛调经作用。
     
    产后恶露不行,瘀阻疼痛或倒经吐衄 李时珍曰:“牛膝所主之病,大抵得酒则能补肝肾,生用则能去恶血。”其“祛恶血”之语,即包括牛膝可治产后恶漏不行,瘀阻腹痛在内。张锡纯亦谓:“重用牛膝,佐以凉泻之品,化血室之瘀血以下应月事,此一举两得之法也。”临床若以牛膝配伍生地、当归、白芍、栀子、白茅根之属,治经行衄属血热妄行者,用后多有显效。
     
    症瘕积聚 牛膝药性较平和,虽化瘀而不太伤正气,故可久服。《日华子本草》及《本草备要》皆记载其“破症结”。临床常以牛膝配丹参、三棱、莪术等品,可治症瘕积聚,有缓化慢消之功。
     
    补肝肾,强筋骨,利水通淋
     
    善治腰膝酸软无力、水肿
     
    牛膝补肝肾,强筋骨之功,临床应用甚广,但对其补益之功强与弱,后人知之甚少。《本草正义》明确指出:“其所谓补中续绝、填骨髓、益精、利阴气诸说,皆壅滞既疏,正气自旺,万不可误认牛膝为填补之品。”由此看来,牛膝之补肝肾并非填精补髓,结合李时珍“得酒则能补肝肾”之语,知其补多为以通为补,通滞为主,补为次。
     
    腰膝酸软无力属肝肾不足者 可用怀牛膝,但须配杜仲、桑寄生、续断、木瓜等品;若治痿证可配伍熟地、龟甲、锁阳、白芍、豹骨等。
     
    风湿痹者 常用于腰膝以下之风湿痹痛,此品有较好的通利血脉,破瘀导滞之功,如独活寄生汤中用之即属此意。在此当用怀牛膝。
     
    肾炎水肿 川牛膝活血化瘀畅行血脉而利水。《本草纲目》载其可治“五淋尿血,茎中痛”。《中药学》也记载其“能利尿、行瘀以通淋”。临床除用于淋证外,张学文常用于慢性肾炎水肿。
     
    颈椎病 常配葛根、当归、赤芍、川芎、桑寄生、路路通等品。
     
    威灵仙通大便威灵仙,性味辛、咸,温。归膀胱经。具有祛风湿、通经络、止痹痛、治骨鲠等作用,用于治疗风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、关节屈伸不利及诸骨鲠咽等证。此药之功尚不仅此,亦可通大便,疗效亦佳。《本草正义》言:“威灵仙,以走窜消克为能事,积湿停痰,血凝气滞,诸实宜之。”说明威灵仙性好走窜,功在通利,能通行十二经脉。而便秘患者肠腑不通,气滞血涩,传导失司,故可用威灵仙,取其宣通之性,消除气滞血凝,以恢复肠道功能,便秘自愈。
     
    《古今图书集成·医部全录》中有“威灵仙丸”:“治高年津枯便秘。黄芪、枳实、威灵仙各等分,为末,蜜丸如梧子大,每服五七十丸,不拘时,姜汤白汤饮下,忌茶。”即记载了威灵仙治便秘的经验。民国名医张锡纯学习邑中名医刘肃亭用威灵仙之经验,言大承气汤合威灵仙服之,“借威灵仙走窜之力以触发之,则硝、黄力之停顿者,可陡呈其开通攻决之本性,是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄,犹如枪炮家导火之线也。”张氏言“愚闻如此妙论,顿觉心地开通,大有会悟,后有仿此医案之时,亦随手奏效”(《医学衷中参西录》)。三晋名医刘绍武先生创“利肠汤”,药用白芍30克,威灵仙10 克,芦荟5克,甘草30克,治疗习惯性便秘,言“大便难,常苦不下,它药无效者,利肠汤主之”。亦取威灵仙宣通之性以治便秘。
     
    笔者师前贤之经验,治疗便秘时,每与应证方药中,加入威灵仙10~15克煎汤服下,疗效满意。但本品辛温疏利,走窜不定,治疗便秘,只可暂用,不可久用。姑举一例以证:
     
    王某,女,28岁。产后不久即开始便秘,至今已两月有余,3~4天方排便一次,坚涩难行,每次均需用“开塞露”等通便药,始得一行。伴少腹胀满,唇干少津,舌红苔薄黄而干,脉弦细滑。辨为阴血不足,肠燥失润,气机阻滞,通降失司,以致大便秘结不行。治宜滋阴养血、润燥理气。药用白芍40克,阿胶10克(烊化),威灵仙15克,生甘草10克。3剂,每日一剂,水煎分两次服。3剂后便即通畅,患者恐有反复,自行配服,又进3剂,停药后大便一直保持正常,病遂告愈。(周益新)
     
    湿化则气亦化患者赵某,男,58岁。2周前发热,经静脉滴注抗生素9天,发热控制,但仍感周身不适,影响工作,于2010年12月8日邀余至家诊治。诊见:自觉周身困乏无力,晨起口苦,口唇干燥,口内欠清爽,痰黏胸闷,咽喉不利,鼻塞,浊涕,双目欠清利,纳食欠佳,脘腹痞闷,大便不爽。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉濡。证属湿热困阻,气机不畅。治以清化湿热,疏展气机为法。方用三仁汤加减。处方:炒杏仁12克,白豆蔻(后下)6克,生薏苡仁15克,姜半夏9克,厚朴9克,通草3克,竹叶3克,滑石(包煎)18克,柴胡9克,黄芩12克,辛夷(包煎)12克,桔梗9克。3剂,水煎服。
     
    3日后再次至其家,谓药后周身轻爽,鼻通涕无,咽利痰清,纳增便畅。取效之捷,引发了笔者对三仁汤的思考。
     
    三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》,原文:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。”“三仁汤方:杏仁五钱,飞滑石六钱,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏仁六钱,半夏五钱。甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。”书中并没有对三仁汤做详细方解,只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”。
     
    当代方书对本方的解读,多从以药解方的角度,认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出:“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合,用杏仁辛宣肺气,以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通,以降其中;苡仁、通草、滑石淡渗湿热,以利其下。虽然三焦兼顾,其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一书中也说:“方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;蔻仁芳香化浊,与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强;苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品,使湿邪从下而去;用竹叶、滑石略事清热,数药合用,则辛开肺气于上,甘淡渗湿于下,芳化燥湿于中。”
     
    上述方解似无不通之处,临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢?并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。
     
    在原文本方证论述中,有这样一句话:“(湿温)上焦最少,病势不甚显张。中焦病最多,详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容,人参泻心汤方证中有“此邪已内陷,其势不能还表,法用通降,从里治也”的论述。由此明白,三仁汤所治证为邪在上焦之表,如邪入中焦之里,则当治以“通降”之法。当然,“三焦均受病者,则用分消”,尚有“邪从上焦来,还使上焦去”一法。
     
    这样,我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫,闭阻阳气,病位偏于肺表,治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”,治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”,通过“气化”以达“湿化”。而反过来,诸症表现为“气不化”,“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的,而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。
     
    读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案:“又前日左关独浮而弦,系少阳头痛,因暑而发。用清胆络法。兹左关已平其半,但缓甚。舌苔白厚而滑,胸中痞闷,暑中之热已解,而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿:生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显,本案用方为三仁汤加减方,案中治法为“宣上焦气分之湿”。由此,笔者更加体会到“湿热治肺,千古不易”这句后世名言的含义。看来,温病学家用药的轻灵自有他轻灵的用处。文章开头所述病案中,患者药后所感觉到的身周轻松,上下畅通,正是“湿化气亦化”、气机升降出入流畅的结果。
     
    至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗,是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。余国俊所著的《我的中医之路》一书介绍了江尔逊运用三仁汤的四个心法,其中心法一:去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚,中焦湿亦盛者,则加桔梗而保留白蔻仁);心法四:三仁汤宜与小柴胡汤合用(小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参、甘草)。本案中加桔梗,加柴胡、黄芩,与江老用法尚有区别。
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