肩周炎分类诊断及鉴别诊断

• 肩周炎分类诊断及鉴别诊断
  
  

  由于对肩周炎的研究从不同角度观察，发现了不同的病理变化，提出了众多的病因学说，证明了肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征，实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过渡阶段，从发展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确，以确定单一诊断，有针对性予以治疗，才能提高疗效。由于解剖、病理、生化、免疫学及病因学知识的积累，“肩周炎”的名词已逐渐被“肱二头肌长头腱鞘炎”、“喙突炎”、“冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化”、“肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词分别所替代，现特分别阐述如下。

  (一)肩周炎的分类诊断

  1 肱二头肌长头腱鞘炎

  肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟、结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。任何肩关节的慢性炎症，或日常生活活动中反复的机械性刺激，都可引起此肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，往往无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。检查时在结节间沟或肌腱上压痛，将肌腱向两侧推挤，亦出现疼痛。扩胸试验(肘伸直、肩外展后伸)引起疼痛。肩外旋试验(上肢自然下垂，被动屈肘后外旋肱骨)不受限、无疼痛，肩部不冻结。X线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。

  2 喙突炎

  喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点-喙突，引起喙突部疼痛和压痛。本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能也受限，但上举和外展功能一般正常。本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点封闭有明显止痛效果。

  3 冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化

  冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近侧。冈上肌是肩袖的重要组成部分，在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。因此，冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早，肌纤维断裂发生率最高的肌肉，冈上肌腱在大结节止点近侧1厘米范围是肌腱的乏血管区，血液供应最差，受到应力作用的影响最大，冈上肌断裂通常均发生于该“危险区域”。冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变，冈上肌腱钙化则是在冈上肌腱退变的基础上，发生钙盐沉着，形成钙化性冈上肌腱炎。在X线片上，肱骨大结节附近，相当于冈上肌腱部，有不规则、大小不等的块状钙化阴影。本病好发于中年以上体力劳动者，家庭妇女和青年运动员。在劳损和轻微外伤后逐渐引起肌腱退行性改变。初起感肩前上方疼痛、疲劳，疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛较重，剧痛可影响睡眠和饮食，止痛片或镇静剂均不能达到止痛作用，臂上举症状加重，患肩不能受压，过度内收外旋及内旋时均可出现疼痛。一般疼痛在数周后减轻或消失，但肩部肌肉痉挛，运动受限仍很明显，有时在肩峰下间隙及大结节近侧有局限性压痛，肩关节连续伸屈运动时可扪及关节内砾轧音。

  临床检查除肩前方痛和肩峰下间隙及大结节近侧压痛外，肩关节活动明显受限，疼痛弧综合征阳性(即患臂上举60°~120°范围内出现疼痛。)冈上肌腱钙化，X线肩关节正位摄片可见大结节上方的冈上肌腱内有小的、密度不一致的、不规则的钙化影，部分病例肱骨大结节部位有不同程度的骨质稀疏，但须与肩关节内游离体相鉴别。

  4 肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎

  肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊,儿童时两者分开, 成人时常互相交通,可视为一整体。此滑囊位于肩峰和喙肩韧带的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面，以及三角肌发自肩峰的深面纤维上，其底部附着于肱骨大结节的上面内外方各2厘米处和肩袖上。肩关节外展、内旋时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方而不能被触到。此滑囊炎的特点多不是原发性的，而是继发于邻近组织的病变，尤以冈上肌的损伤、退行性变、钙盐沉积和肌腱袖破裂的影响最大，如钙化性冈上肌腱炎，在急性期能破溃至滑囊内引起急性滑囊炎，称钙化性滑囊炎。当然，也可由直接或间接的外伤所引起。疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状，疼痛逐渐增剧，夜间痛较著，常痛醒，尤以肩外展外旋时痛加重，一般位于肩部深处并涉及三角肌的止点，亦可向肩胛部、颈、手等处放射。压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位，当滑囊肿胀或积液时，在肩关节区域或三角肌范围内都有压痛。为减轻疼痛病人常使肩处于内收、内旋位，随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节活动范围逐渐缩小至完全消失。晚期可见肩胛带肌的萎缩。X 线检查偶可见冈上肌的钙监沉着。急性外伤所致的三角肌下滑囊炎，往往在伤后数日才出现急性滑囊炎症状。肩峰下滑囊穿刺，依据积液量及性状有助于诊断病变性质和程度。

  5 冻结肩

  冻结肩又称疼痛性肩关节挛缩症，是中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，好发于50岁前后，故又称“五十肩”祖国医学称为“凝肩”或“漏肩风”。本病为具有自愈倾向的自限性疾病，经过数月乃至数年时间，炎症逐渐消退，症状得到缓解。过去统称为肩周炎，1934年Codman首先使用“冻结肩”的诊断名词以便把它和其它肩周炎的疾病区分开来。本病确切病因尚不清楚，病理变化为一种多滑囊、多部位的病变，病变范围累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔，同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头腱、喙肩、喙肱韧带。早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出，后期滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉积。黄公怡等把冻结肩的临床发病过程分为三个阶段。(1)急性期，又称冻结进行期:起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间痛剧，压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。X线检查一般阴性。急性期可持续2~3周。(2)慢性期，又称冻结期:此时痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，关节功能受限发展到关节挛缩障碍，此时关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后腰结带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态。关节造影，腔内压力增高，容量减少至5~15ml(正常人20~30ml)，肩胛下肌下滑囊闭锁，不显影，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。关节镜检查:盂肱关节囊纤维化，囊壁增厚，关节腔内粘连，肩盂下滑膜皱襞间隙闭锁，关节容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。本期可以持续数月乃至一年以上。(3)功能恢复期:盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐渐吸收，血供恢复正常，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常，在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血供及神经营养功能得到改善，大多数患者肩关节功能可恢复到正常或接近正常。

  6 肩撞击综合征

  肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的疼痛症状,称为肩撞击综合征。1972年NeerⅡ提出后，才引起同道的重视，可发生于任何年龄，也是肩袖破裂和肱二头肌长头腱变性、损伤的原因之一，多发生在肩峰前1/3及肩锁关节的下面。临床症状除肩部疼痛外，肩上举受限，疼痛弧征阳性，撞击试验阳性，X摄片可发现肩峰形态异常，肩峰-肱骨头间距缩小，肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等。

  (二) 肩周炎的鉴别诊断

  1 肩袖损伤:肩袖是覆盖于肩前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小园肌等肌腱组织的总称，其共同功能是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩盂保持稳定，使盂肱关节成为运动的轴心和支点，维持上臂各种恣势和完成各种运动功能。如在跌倒时手外展着地，或手持重物肩关节突然外展上举或扭伤时易引起本病。外力愈大，肩袖撕裂愈严重。肩袖完全断裂应与部分断裂区分开，部分冈上肌腱断裂者有60°~120°的外展疼痛弧，但仍可自动抬起上臂;而肩袖完全断裂者，则严重影响肩的外展功能，不能抬起上臂。

  2 胸廓出口综合征:指臂丛神经和锁骨下动、静脉脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。可因颈肋，前斜角肌附着部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分离不全，将出口减少，挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。包括过去所谓的颈肋综合征、前斜角肌综合征、锁肋综合征、过度外展综合征等。一般主诉单侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感，患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性(头旋向后方或同时上肢上举，桡动脉搏动由减弱到消失为阳性)。X线摄片，有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。

  3 颈椎病:肩部皮肤的感觉神经来C3、C4 神经根，上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉，包括关节囊，韧带分布的感觉神经来源于C5~C8神经根。因此，颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。

  4 肺沟瘤(Pancoast肿瘤):肺癌发生于肺尖部，可能浸润颈部神经血管，而引起肩部疼痛，上肢感觉异常及血管受压症状，有时易误诊为肩周炎，检查时在锁骨上窝有时可摸到发硬的肿物，肺X线片即可鉴别。

  5 肩手综合征:这是一种原因未明的上肢植物性神经功能异常引起的疼痛综合征，与Sudeck氏骨萎缩属于同一类病变，一般在损伤后发生。主要症状是肩、上肢及手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障碍。肢体肿胀，浮肿，皮肤温度升高，发热、充血，手指喜取伸直位，被动屈曲出现明显疼痛。肩关节活动往往受限,但无局限性压痛。可采用解热镇痛药和扩张血管药物，加强患侧手功能的锻炼。

  6 内分泌疾病:糖尿病患者常并发肩周炎，可能与糖代谢紊乱有关，在此基础上加上劳累，受寒原因可使肩关节抵抗力减低而引起本病。甲亢系自身免疫性疾病，由于甲状腺激素分泌过多，蛋白质分解代谢加速，呈负氮平衡而致肩周疼痛，肌无力，出现肌萎缩。因此，少数久治不愈的肩周炎，可能由于内分泌疾病引起，要仔细寻找病因,要治疗肩周炎的同时，给予原发病的治疗，使肩周炎得以根治。