心衰合并糖尿病，应如何管理？

• 心衰合并糖尿病，应如何管理？
  
  
  心力衰竭患者常常合并一种或多种合并症。心衰与合并症之间相互影响，可能形成恶性循环。早期识别并评估、科学合理地做好心衰合并症的管理有助于改善心衰患者预后、症状及生活质量。本文主要介绍糖尿病、铁缺乏和贫血、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、甲状腺疾病、高脂血症、痛风和关节炎、勃起功能障碍等8种心衰合并症的管理建议。
   
  糖尿病
   
  心衰的治疗在糖尿病患者和非糖尿病患者中是相似的，而降糖药物对心衰患者的作用各不相同，须优先选择既安全又能减少心衰相关事件的药物。近年来指南推荐SGLT抑制剂卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净或索格列净用于2型糖尿病合并心血管疾病和/或心血管危险因素或慢性肾脏病患者，以预防心衰、心血管死亡及肾功能恶化。达格列净和恩格列净也适用于2型糖尿病合并HFrEF患者。
   
  根据观察性研究结果，与胰岛素和磺脲类药物相比，二甲双胍对心衰患者是安全的；然而，由于存在乳酸酸中毒风险，不推荐eGFR
   
  在一项纳入糖尿病患者的试验中，DPP-4抑制剂沙格列汀组的心衰住院率增加了27%。阿格列汀、西格列汀和利格列汀的心衰事件与安慰剂组相比无显著差异。总体而言，在DPP-4抑制剂试验和荟萃分析中，该类药物对死亡率或心血管事件的影响是中性的。因此，不推荐使用这些药物来减少糖尿病合并心衰患者的心血管事件。
   
  GLP-1受体激动剂可降低糖尿病患者的心梗、卒中和心血管死亡风险，但可能不会降低心衰发生率。因此，不推荐使用GLP-1受体激动剂来预防心衰事件。
   
  1型糖尿病和部分2型糖尿病患者（尤其是在β细胞功能衰竭时）需要使用胰岛素来控制高血糖。胰岛素具有保钠作用，有人担心它可能会加剧心衰患者的体液潴留。事实上，随机对照试验显示，胰岛素并未增加2型糖尿病、糖耐量受损或空腹血糖受损患者的心衰风险。如果心衰患者需要使用胰岛素，建议监测患者在治疗开始后是否出现心衰恶化的表现。
   
  一些研究发现，磺脲类药物与较高的心衰事件风险相关。因此，它们不是心衰患者的首选治疗方法。如果需要，应监测患者在治疗开始后是否出现心衰恶化的表现。噻唑烷二酮类（格列酮类）会导致钠和水潴留，并增加心衰恶化和住院的风险，因此心衰的患者禁用。